Dr Marie-Claude Bertière
Hôpital Bichat , AP-HP, Paris

 

La fréquence des fractures liées à l’ostéoporose, leur retentissement humain, social et financier, en font un problème de santé publique majeur justifiant la mise en place de stratégies de prévention.


Les mesures nutritionnelles - essentiellement apports de calcium, vitamine D et protéines - sont déterminantes dans cette prévention. L’idéal est de s’en préoccuper le plus tôt possible, même s’il s’agit d’une pathologie du sujet âgé. Car il n’est jamais trop tôt ni trop tard pour faire de la prévention.

 

Focus
Définition

- L’ostéoporose se caractérise par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture trabéculaire osseuse, conduisant à une fragilité osseuse.

- L’OMS propose une définition densitométrique de la maladie : diminution de 2,5 déviations standard de la densité minérale osseuse (DMO) par rapport à la valeur moyenne d’une population jeune normale (T-score). Cette définition ne prend pas en compte les altérations qualitatives de l’os et le seuil de DMO ne doit pas être considéré comme un seuil d’intervention systématique.

 

L’ostéoporose est responsable chaque année en France de 35 000 fractures de Pouteau- Colles, 40 à 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur et 50 000 nouveaux tassements vertébraux spontanés. Plus des trois quarts de ces fractures surviennent chez la femme : quatre femmes ménopausées sur dix auront au moins une fracture ostéoporotique au cours de leur vie. Du fait de l’allongement de la durée de vie, ces chiffres devraient considérablement augmenter dans l’avenir. Un grand nombre de facteurs augmentent le risque d’ostéoporose : certains ne peuvent être maîtrisés ; d’autres, en revanche, peuvent faire l’objet d’une intervention thérapeutique ou préventive (encadré 1).

 

PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE D’OSTÉOPOROSE
Prévention possible :
Endocriniens : ménopause précoce, hypogonadisme, hypercorticisme et corticothérapie prolongée
Nutritionnels : dénutrition, anorexie mentale, apports calciques et protéiques faibles, excès d’alcool
Environnementaux : sédentarité, immobilisation, tabac

Sans prévention possible :
Vieillissement
Génétiques : sexe féminin, race blanche et race jaune, antécédents familiaux
Anthropométriques : petite taille, maigreur

 

Encadré 1

Stratégies de prévention

 

Deux objectifs guident la prévention, qui prennent en compte l’évolution de la masse osseuse au cours de la vie (encadré 2) :

 

- Optimiser le gain de masse osseuse pendant la croissance : selon des études épidémiologiques, une augmentation de 10% du pic de masse osseuse réduit de 50% le risque ultérieur de fracture ostéoporotique. Deux essais d’intervention nutritionnelle récents démontrent qu’il est possible chez l’enfant et l’adolescent de déplacer la trajectoire du développement osseux, et surtout que cet effet se maintient plusieurs années après l’arrêt de l’intervention.

 

- Maintenir la masse osseuse puis en limiter la perte : même si cette perte est un phénomène normal lié au vieillissement, l’ostéoporose provient d’une balance osseuse exagérément négative dont la fracture est une complication.

 

La prévention de l’ostéoporose repose essentiellement sur le traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée, la pratique d’une activité physique régulière et des mesures nutritionnelles.

 

LE CYCLE DU SQUELETTE
L’os est un tissu vivant soumis à un remodelage permanent fait d’activités
de résorption et de formation. La résultante entre les quantités d’os
résorbé et formé détermine les trois phases du cycle de vie de l’os.
  1. phase d’acquisition du pic de masse osseuse, chez l’enfant et l’adolescent ;
  2. phase de stabilité : dans les conditions normales, la masse osseuse reste relativement stable jusqu’à la ménopause chez la femme, et jusque vers 70 ans chez l’homme ;
  3. phase de perte :
    • perte rapide dans les cinq premières années qui suivent la ménopause,
      due à la privation œstrogénique.
    • perte plus lente ensuite, accentuée à partir de 70 ans et chez les
      deux sexes par un hyperparathyroïdisme favorisé par des altérations
      du métabolisme calcique.

On estime qu’à 80 ans, la perte osseuse globale atteint 30 à 40% chez
la femme et 15 à 20% chez l’homme.

 

Encadré 2

Prévention nutritionnelle

 

Il est consensuellement admis que les principaux nutriments intervenant dans la prévention nutritionnelle sont le calcium, la vitamine D et les protéines, indispensables au métabolisme osseux.

 

• Le calcium

L’homéostasie du calcium a pour finalité de maintenir constante la calcémie. L’os contient près de 99% du calcium corporel, soit 1000 à 1200 grammes chez l’adulte. Il fait fonction de réservoir de calcium. En cas de carence calcique, la stabilité de la calcémie est assurée au détriment du pool osseux. C’est dire l’importance de la constitution d’une masse osseuse optimale et d’apports calciques adéquats tout au long de la vie.

 

Chez l’enfant et l’adolescent, plusieurs essais d’intervention nutritionnelle utilisant du phosphate de calcium ou du lait montrent qu’une optimisation des apports calciques favorise le gain de masse osseuse. La période la plus favorable pourrait se situer avant le début de la maturation pubertaire. Des études rétrospectives suggèrent que la densité minérale osseuse à l’âge adulte est corrélée aux apports calciques pendant l’enfance. Dans les années qui suivent la ménopause, le calcium ne peut évidemment compenser le déficit œstrogénique. En revanche, il potentialise l’effet de la substitution hormonale : la masse osseuse est mieux protégée si le traitement est associé à une alimentation riche en calcium. Plus tard dans la vie, le calcium freine la perte osseuse, d’autant plus que les apports spontanés sont bas. Associé à la vitamine D, il réduit significativement le risque de fracture.

 

Dans les faits, les enquêtes alimentaires mettent en évidence des apports calciques très insuffisants, particulièrement chez les femmes : 50% des adolescentes et 75% des plus de 50 ans consomment moins des deux tiers des apports nutritionnels conseillés (tableau 1), seuil considéré comme “critique”.

 

LE CYCLE DU SQUELETTE
Tranches d’âge Calcium Vitamine D
(mg/j) (µg/j) (U.I/j)
1-3 ans 500 10 400
4-6 ans 700 5 200
7-9 ans 900 5 200
10-18 ans 1200 5 200
Adulte 900 5 200
Femme enceinte et qui allaite 1000 10 400
Femme > 55 ans 1200 5 200
Homme > 65 ans 1200 5 200
Sujet âgé > 75 ans 1200 10-15 400-600

Tableau 1

 

En pratique, les produits laitiers se révèlent les aliments les plus riches en calcium, sous une forme particulièrement biodisponible ; on trouve 300 mg de calcium dans 1/4 litre de lait (entier, demi-écrémé ou écrémé) ou deux yaourts, ou encore dans 30 g d’emmental, 40 g de fromage type Cantal ou 300 g de fromage blanc. Il est donc recommandé de consommer quotidiennement trois ou quatre produits laitiers. Les fruits et légumes, les céréales et les eaux de boisson complètent les apports.

 

• La vitamine D

La vitamine D conditionne en grande partie l’absorption intestinale du calcium. Elle est d’origine alimentaire (dans les huiles de foie de poissons, les poissons gras, le jaune d’œuf, le beurre, le foie et les produits laitiers non écrémés) et surtout cutanée, sous l’influence des rayons ultra violets. L’insuffisance en vitamine D est relativement fréquente, même chez le sujet jeune. Ainsi dans une enquête menée sur des adolescents de la région parisienne, 24% présentaient des taux sériques bas de 25OH-vitamine D à la fin de l’hiver. Des études menées en Europe chez les adultes montrent qu’en moyenne 36% des hommes et 47% des femmes sont carencés en vitamine D, le pourcentage atteignant 60% chez les plus de 75 ans et 90% en institution. Les essais d’intervention ont démontré les effets positifs de l’association calcium-vitamine D sur la masse osseuse et l’incidence des fractures, même chez des sujets très âgés. L’enrichissement en vitamine D du lait et des produits laitiers frais de consommation courante, autorisé en France depuis un an, devrait contribuer à un meilleur statut de la population française. Une amélioration des taux sériques de vitamine D, bien que modeste, a été constatée dans les pays (USA, Canada) où cette mesure est appliquée depuis quelques années. Chez le vieillard, l’exposition solaire et les apports nutritionnels généralement insuffisants, justifient la supplémentation médicamenteuse.

 

• Les protéines

L’insuffisance d’apport protéique a un effet négatif sur le statut osseux. En période de croissance, elle contribue à la déminéralisation, comme dans le cas des jeunes filles atteintes d’anorexie mentale. Dans la population vieillissante, c’est un facteur de risque de fracture : l’insuffisance d’apport protéique accélère la perte osseuse et majore la sarcopénie (fonte musculaire), qui elle-même favorise les chutes. La normalisation des apports protéiques chez des sujets atteints de fracture de l’extrémité supérieure du fémur limite la perte osseuse controlatérale et améliore les performances musculaires. Les protéines agissent notamment en stimulant la synthèse hépatique d’un facteur de croissance, l’IGF1.

 

À l’inverse, on considère généralement que l’excès de protéines entraîne une fuite urinaire de calcium, par le biais d’une acidose. En fait, les études récentes montrent que les protéines n’ont pas d’effet délétère lorsque les apports calciques sont adéquats.

 

En pratique, le risque de déficit protéique concerne essentiellement les personnes âgées, qu’il faut encourager à consommer des protéines de bonne qualité nutritionnelle : de la viande, du poisson ou des œufs au moins une fois par jour, et un produit laitier à chaque repas. Les protéines d’origine végétale fournissent le complément. En cas de “petit appétit”, on peut augmenter la densité nutritionnelle de l’alimentation sans modifier les volumes, en incorporant, par exemple, du lait en poudre au café ou au chocolat au lait, et aux purées et entremets ; en ajoutant du fromage râpé et de l’œuf dans les soupes et gratins ou en adjoignant du blanc d’œuf monté en neige aux mousses de légumes ou de fruits.

 

• Les autres nutriments

L’alcoolisme chronique est un facteur de risque d’ostéoporose du fait de la toxicité de l’alcool sur les cellules ostéoformatrices et de la malnutrition. C’est aussi un facteur de risque de fracture du fait de la propension aux chutes. L’excès de sodium peut négativer la balance calcique en augmentant la calciurie, mais le bénéfice de la restriction sodée n’est pas démontré. Par ailleurs certaines études épidémiologiques suggèrent que la vitamine K, la vitamine C ou les phytoœstrogènes (contenus dans certains végétaux comme le soja) pourraient avoir un effet protecteur sur l’os. Le peu de données disponibles et surtout l’absence d’essais d’intervention ne permettent pas d’en tirer de recommandations.

 

Conclusion

On a longtemps considéré que la seule mesure efficace pour lutter contre l’ostéoporose et ses complications était le traitement hormonal substitutif. Sans remettre en cause son intérêt, cette vision s’est transformée de façon radicale au cours des dix dernières années, grâce au grand nombre d’études montrant que certains facteurs environnementaux, dont la nutrition, peuvent influencer l’évolution du capital osseux tout au long de la vie.

 

Dr Marie-Claude Bertière
Hôpital Bichat, AP-HP Paris

 

Bibliographie

  • AFSSA-CNERNA-CNRS
    Apports conseillés pour la population française, 3ème édition ; Tec et Doc, 2001
  • Bonjour J.-P., Amman P., Chevalley T., Bertière M.-C., Rizzoli R.
    Nutrients and osteoporosis : is calcium enough ? Sciences des aliments 2002; 22:409-414
  • Chapuy M.-C., Arlot M.E., Duboeuf F., Brun J., Crouzet B., Arnaud S., Delmas P., Meunier P.-J.
    Vitamin D3 and calcium to prevent hip fracture in elderly women. N. Engl. J. Med 1992; 327: 1637-42
  • Kalkwarf H.J., Khoury J.C., Lamphear B.P.
    Milk intake during childhood and adolescence, adult bone density and osteoporotic fractures in US women Am. J. Clin. Nut 2003; 77:257-65
  • Wosje K.S., Specker B.L.
    Role of calcium in bone health during childhood Nutrition reviews 2000; 58:253-68