Pr Patrick Ritz
Pôle de maladies métaboliques et de médecine interne,
CHU Angers

 

 

A taille et à poids égal, la femme dépense moins d’énergie que l’homme. Lui proposer les mêmes quantités d’aliments conduit donc à une inégalité de poids et à une plus grande prévalence de l’obésité. Certaines périodes sont particulièrement critiques. En péri-ménopause, la femme est plus exposée à une prise de poids sous forme de masse grasse viscérale aux conséquences métaboliques et cardiovasculaires fâcheuses. Lors de la grossesse, situation à risque de prise de poids, le médecin, voyant alors sa patiente régulièrement en consultation, peut faire changer son comportement alimentaire si elle est demandeuse.

 

 

Focus
La composition corporelle diffère selon le sexe. A poids égal, la femme a une masse grasse plus importante que l’homme et une moindre masse maigre, d’où une différence de besoins énergétiques de 20 à 25 % puisque la masse maigre en est le principal déterminant.
Après prise en compte des différences de masse maigre, une différence de dépense énergétique persiste, de 6 à 7,5 % pour la dépense énergétique totale, soit environ 125 kilocalories par jour.
Cette différence apparaît dès la puberté.

Les deux sexes se révèlent inégaux quant à la régulation du poids et quant à la dépense en énergie. En témoigne la plus grande prévalence de l’obésité chez la femme qui, au cours de sa vie génitale, subit l’influence d’hormones aux effets variés qui modulent son poids, soit naturellement (puberté, cycles, grossesse, ménopause), soit à cause de leur utilisation thérapeutique (contraception, traitement hormonal substitutif).

 

 

 

 

PARTICULARITÉS DU MÉTABOLISME ÉN ERGÉTIQUE DE LA FEMME

La dépense énergétique, plus importante chez l’enfant que chez l’adulte, diffère également entre les sexes à partir de la puberté. Pour expliquer ces différences, plusieurs hypothèses sont avancées :

 

  • les enfants présentent une masse relative des organes plus grande que les adultes. Les organes ayant une activité métabolique plus intense que le reste du corps, et en particulier le muscle, la dépense énergétique des enfants est donc plus importante.
  • Cette proportion entre la masse des organes et la masse musculaire diffère également entre les sexes. La composition en fibres musculaires n’est pas la même selon le sexe, la femme ayant une plus grande proportion de fibres de type I, à activité métabolique moins intense.

 

Les androgènes naturels mâles (testostérone) n’ont pas d’effet thermogène propre (augmentation de la dépense d’énergie), mais augmentent la masse musculaire. Ainsi, un traitement de courte durée (7 à 10 jours) ne modifie pas la dépense énergétique, alors qu’un traitement de trois mois l’augmente de 7 % par accroissement de la masse maigre d’environ 10 %.

 
Les androgènes naturels de la femme ont peut-être un effet thermogène. En effet, la variation du taux plasmatique en androstènedione est un déterminant de la dépense énergétique de repos, dont elle explique 4 % de la variance. Cet effet est indépendant des variations de composition corporelle et des concentrations en hormones thyroïdiennes. D’une extrémité à l’autre des concentrations en androstènedione, on constate une différence de dépense énergétique de 217 kilocalories par jour.

 

 

LA PUBERTÉ

Cette période correspond à des modifications considérables d’imprégnation hormonale, de composition corporelle et de comportement. C’est une phase de croissance importante en taille et en poids, d’où des besoins en énergie accrus. Les filles gagnent beaucoup plus de tissu adipeux que les garçons. Au sein même de la masse maigre, la part relative de la masse musculaire (à faible activité métabolique) augmente par rapport à celle des organes. Les modifications comportementales influencent aussi grandement les transformations pondérales de la puberté. A cette période, les enfants prennent leur autonomie dans leur activité physique (ils décident d’en avoir ou de ne pas en avoir) et dans leur alimentation (achat des aliments, confiseries…).
Ces modifications comportementales subissent une influence culturelle notable. Ainsi, au moment de la puberté, la prise de poids et les modifications de la composition corporelle varient considérablement d’un individu à l’autre.

 
Une maturation sexuelle précoce se révèle un facteur prédisposant à une masse grasse plus abondante pendant l’adolescence, et à un risque plus élevé d’obésité à l’âge adulte. La maturation sexuelle précoce freine la croissance d’adolescents qui deviennent des adultes de taille inférieure à la moyenne, favorisant ainsi l’augmentation de l’IMC.

 

 

LE SYNDROME PRÉMENSTRUEL

Il existe des variations des concentrations hormonales sexuelles féminines au cours du cycle menstruel. Un effet thermogène de la progestérone est clairement démontré. D’ailleurs, la température corporelle augmente dans la seconde phase du cycle, et la dépense énergétique s’avère plus élevée en phase lutéale qu’en phase folliculaire. La différence est de l’ordre de 100 kilocalories par jour avec des différences interindividuelles notables.
Une augmentation de la prise alimentaire survient également à la phase lutéale, chez les femmes en bonne santé et chez celles souffrant d’un syndrome prémenstruel. Cette différence, en moyenne de l’ordre de 10 %, varie entre des extrêmes de + 3 et + 38 % d’apport énergétique supplémentaire en phase lutéale. Le classique “craving” (faim aigue spécifique) pour les glucides n’est pas démontré. Cependant, chez les femmes présentant des “craving” pour des aliments particuliers, ceux-ci sont plus fréquents et plus sévères en phase lutéale qu’en phase folliculaire. Les femmes n’ovulant pas, ou sous contraceptif oral, ne présentent pas de différence de prise alimentaire entre les deux phases du cycle.

 
La balance entre l’oestradiol et la progestérone influence probablement la prise alimentaire. Les oestrogènes inhibent cette dernière alors que la progestérone naturelle n’a pas d’effet sur elle. Ce n’est peut-être pas vrai des progestatifs de synthèse, particulièrement de l’acétate de médroxyprogestérone, utilisé comme stimulant de l’appétit au cours de certains cancers. C’est ce climat d’inhibition relative de l’effet de l’oestradiol en phase lutéale qui favoriserait la prise alimentaire.

 

 

CONTRACEPTION ET POIDS
La crainte d’une prise de poids associée à la contraception est fréquente, rapportée par plus de la moitié des femmes, et peut conduire à l’arrêt de ce traitement.
Contraception oestroprogestative : une récente analyse exhaustive de la littérature conclut qu’il n’y a que peu d’effet sur le poids. Dernièrement la comparaison d’un anneau vaginal imprégné et d’une pilule triphasique a montré une prise équivalente de 1,3 kg en trois mois.
Contraception progestative : les progestatifs implantables (type Implanon*) sont responsables d’une plainte de prise de poids de la part de 13% des patientes, avec une prise moyenne de 1,7 kg en un an. Ces prises de poids sont probablement semblables à l’évolution naturelle du poids avec le temps. Enfin, certains progestatifs comme l’acétate de cyprotérone (Diane*) peuvent favoriser la prise de poids (entre 1 et 8 kg en 6 mois).
La contraception locale ne peut être rendue directement responsable d’une prise de poids.

LA GROSSESSE

La grossesse, ou les grossesses, sont souvent citées en consultation d’obésité comme l’événement déclenchant la prise de poids.
Les recommandations en matière de prise de poids souhaitable au cours de la grossesse se fondent sur une moindre mortalité de la mère et de l’enfant. Les plus récentes sont fonction de l’IMC avant la grossesse (Tableau 1).

 

 

TABLEAU 1 : RECOMMANDATIONS DE PRISE DE POIDS AU COURS DE LA GROSSESSE

 

 

La prise de poids au cours de la grossesse, de l’ordre de 7 à 8 kg, correspond au foetus, à l’augmentation du volume des organes et des tissus (seins, utérus, volume sanguin) et au placenta. Il s’y ajoute une prise de masse grasse d’environ 3 kg, aboutissant ainsi à un total d’environ 10 à 12 kg. Toute prise de poids supplémentaire est faite de masse grasse.

 

La majorité des études réalisées rendent la grossesse responsable d’une prise de poids persistant à 12 mois de la naissance. Cette prise de poids est très variable : pour trois études à la méthodologie irréprochable, la prise de poids moyenne 12 mois après la naissance s’élève de 0,4 à 3 kg. Une étude longitudinale suédoise, portant sur environ 1500 femmes, enregistre une prise de poids moyenne à 12 mois de 0,5 kg. Cependant, 1,5% des femmes ont pris plus de 10 kg, 13 % d’entre elles entre 5 et 10 kg, et 56 % entre 0 et 5 kg. Un certain nombre de facteurs de risques ont été identifiés. Ainsi, l’importance de la prise de poids pendant la grossesse, l’âge, l’arrêt du tabagisme et une prise de poids importante après une grossesse antérieure sont des facteurs de risques positivement associés à la rétention de poids après la naissance, alors que l’allaitement et les irrégularités des horaires des repas sont plutôt protecteurs, bien que faiblement. Dans cette étude, le poids initial, la parité, une contraception oestroprogestative antérieure, le statut social et marital, et les conseils diététiques pendant la grossesse ne sont pas associés à la variation de poids 12 mois après la naissance.

 

 

LA MÉNOPAUSE

Les trois à cinq années de la ménopause se révèlent critiques pour la prise de poids féminine. La périménopause se traduit par une perte brutale ou progressive de la sécrétion hormonale en progestérone, puis en oestrogènes.

 
La prise de poids moyenne est modeste mais varie considérablement d’une femme à l’autre. Selon les études, elle s’échelonne de 0,6 à 5 kg. Elle n’est donc pas très importante en général mais survient en peu de temps.

 
La masse grasse totale et périviscérale augmente au cours de la transition ménopausique. Une diminution de la masse maigre et musculaire est beaucoup plus discutée. Les causes de cette variation pondérale sont complexes. D’une part il y a une réduction d’environ 100 kilocalories par jour de la dépense énergétique de repos qui survient en moyenne à partir de l’âge de 48 ans. D’autre part, l’activité physique diminue en période de périménopause, représentant environ 130 kilocalories par jour d’énergie dépensée en moins. Par ailleurs, des études récentes sur les animaux castrés mettent en évidence une prise alimentaire augmentée et une activité physique diminuée, qui sont corrigées par les oestrogènes. La balance énergétique devient donc positive par apports alimentaires inappropriés et par réduction de la dépense d’énergie : perte de masse maigre éventuelle, perte de l’effet thermogène de la progestérone et réduction de l’activité physique.

 

 

QUELQUES SITUATIONS PARTICULIÈRES

Dans l’anorexie mentale, l’aménorrhée est un signe clinique fréquent, même s’il n’est pas constant. Il traduit l’étroite relation entre le poids, les médiateurs hormonaux du tissu adipeux et la régulation de la fonction ovarienne par l’hypothalamus.

 
Le syndrome des ovaires polykystiques est responsable d’une dysménorrhée et d’une insulino-résistance. C’est cette dernière qui provoque des anomalies du métabolisme des glucides et des lipides, entraînant un excès de graisse viscérale avec surpoids à prédominance abdominale.
Le traitement des stérilités entretient des relations complexes avec le poids. L’obésité diminue la fertilité. L’induction d’ovulation est souvent précédée d’une demande de perte de poids par le gynécologue, alors qu’elle est souvent citée comme un facteur de prise de poids par les patientes.

 

 

POIDS ET TRAITEMENT HORMONAL DE LA MÉNOPAUSE
Des études avec suivi variant de 2 à 15 ans montrent que le traitement hormonal de la ménopause n’entraîne pas de prise de poids. Au contraire il prévient la prise pondérale et les modifications de masse grasse.
Les craintes de nombreuses femmes, qui les conduisaient à ne pas adhérer au traitement, sont donc infondées. Cela ne dispense pas pour autant le praticien de les informer objectivement des bénéfices et risques de ce traitement.

CONCLUSION

Au cours de la vie de la femme, les modifications du poids prennent souvent du temps pour se constituer, et traduisent un excès (souvent modeste) des apports alimentaires.

 
La correction du poids s’avère donc plus facile quand il y a peu de poids à perdre, autant dire tôt. La surveillance régulière, mais sans excès, du poids est un facteur préventif important. Certaines étapes de la vie des femmes sont critiques car souvent associées à une prise de poids. En informer la patiente permet d’engager des mesures de surveillance et de prévention, voire de correction.

 

 

Bibliographie

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