Dr Martine PELLAË

 

Surpoids et obésité de la femme enceinte, mais aussi maigreur constitutionnelle ou acquise, peuvent être source de complications gravidiques ou néonatales. Améliorer la situation nutritionnelle de la mère dès avant la conception pourrait permettre de limiter les risques compromettant l’avenir du nouveau-né.

 

 

Une enquête nationale réalisée en 1998 auprès de 14 088 femmes, montre que la situation sanitaire lors de la naissance ne cesse de s’améliorer. Prématurité et hypotrophie représentent encore toutefois 40 % des motifs d’hospitalisation.

 

Parmi les nombreux facteurs intervenant dans le déroulement harmonieux de la grossesse et de l’accouchement, il en est un, déterminant : la bonne adéquation des apports alimentaires aux besoins. Une prise de poids suffisante signe une ration calorique adaptée, au moins sur le plan quantitatif. S’il n’est pas nécessaire de bouleverser l’alimentation de la femme enceinte normopondérale, il faudra, en revanche, rééquilibrer le modèle alimentaire des femmes à risques. En effet, surpoids et obésité, mais aussi maigreur constitutionnelle ou acquise, peuvent être source de complications gravidiques ou néonatales.

 


I - COÛT ÉNERGÉTIQUE DE LA GROSSESSE

Durant la grossesse, les apports en énergie doivent assurer l’entretien de nouveaux tissus maternels et fœtaux, l’augmentation du métabolisme de base lié à l’accroissement de la masse tissulaire, l’accroissement des réserves maternelles (lipides dans le tissu adipeux maternel) et la couverture des besoins du fœtus et de ses annexes (utérus, placenta, liquide amniotique).

 

Durant la phase anabolique (deux premiers trimestres de la grossesse), le coût calorique de la croissance fœtale reste faible et surtout dû à l’expansion volumique et à la mise en réserve d’énergie et d’azote dans certains tissus (seins, utérus, annexes). A six mois, le fœtus ne pèse guère plus d’un kilo, d’où la possibilité pour la mère de constituer jusqu’au 6ème mois des réserves adipeuses en vue du 3ème trimestre de la grossesse.

 

Lors de la phase catabolique (3ème trimestre), le fœtus prélève sur les réserves maternelles une partie de l’énergie nécessaire à sa croissance. À partir de la 25ème semaine, l’augmentation du poids des annexes et du fœtus est exponentielle. Le fœtus qui prenait jusqu’alors 5 à 6 g par jour va grossir en moyenne de 20 à 25 g par jour (Tableau 1).

 

Tableau 1 : Répartition de la prise de poids durant la grossesse
Accroissement en poids 10ème semaine 20ème semaine 30ème semaine 40ème semaine
Fœtus (g) 15 320 1.500 3.500
Placenta et liquide amniotique (g) 40 400 1.050 1.250
Utérus et seins (g) 150 750 1.100 1.300
Sang (g) 100 500 1.100- 1.300 1.100 - 1200
Liquides interstitiels (g) 100 200-400 400-800 1.000 - 1.200
Réserves adipeuses (g) 200-300 800-1.600 2.000 - 3.500 2.000 - 4.000
TOTAL 600-700 3.000 - 4.000 7.000 - 9.000 12.000 - 12.500

 

Sur les 12 kg pris pendant la grossesse, seuls 2 à 4 kg sont du tissu adipeux.

 

D’après Importance de la nutrition prénatale, p34-48 in “Nutrition et renutrition en pratique pédiatrique”, C. POLONOVSKI et al., Expansion Scientifique Française, 1992.

 

II - ADAPTATION MÉTABOLIQUE DE LA GROSSESSE

Certaines femmes sont en surcharge pondérale au moment de la conception, ou enregistrent un gain pondéral de 20 kg au cours de la grossesse ; à contrario, des femmes de faible corpulence avec peu de réserves peuvent perdre du tissu adipeux au cours de leur gestation. Comment ces femmes enceintes au statut nutritionnel si différent font-elles face à cette situation anabolique dynamique que constitue la grossesse ? Trois mécanismes d’adaptation sont possibles : augmentation de la masse grasse (+ 3 à 5 kg), réduction de l’activité physique ou modulation du métabolisme de base.

 

La différence entre une femme bien nourrie et une femme dénutrie réside dans le stock de graisse constitué jusqu’à la 20ème semaine : 3 à 4 kg suffisent à couvrir les dépenses d’entretien. Lors de la phase anabolique de la grossesse, l’augmentation massive de la sécrétion de progestérone entraîne une diminution de la dépense énergétique de repos d’environ 10 % : à des besoins faibles est associée une économie d’énergie. Ainsi, pendant les deux premiers trimestres, si l’alimentation est normale, variée, équilibrée, non restrictive, il n’est pas nécessaire de conseiller d’augmenter les apports alimentaires pour assurer un développement harmonieux du fœtus et le maintien d’un état de santé satisfaisant chez la future mère. On est donc loin de l’adage classique : “Une femme enceinte doit manger pour deux”. Ce n’est qu’en cas de dénutrition que les apports énergétiques doivent être augmentés car il existe une relation entre le poids de la mère avant la conception, sa prise de poids pendant la grossesse et le poids de l’enfant à la naissance.

 

Au cours du 3ème trimestre, les besoins énergétiques du fœtus tout en augmentant, restent faibles (100 à 120 kcal/jour durant le 9ème mois). La femme enceinte peut donc se contenter d’augmenter modérément ses apports caloriques quotidiens (de 150 kcal/jour environ) durant le dernier trimestre de la grossesse. Il suffit alors de recommander une collation supplémentaire au cours de la journée.

 

III - LES LIMITES DE L’ADAPTATION

De nombreuses études épidémiologiques ont montré qu’une trop faible ration énergétique entraîne un risque plus élevé d’hypotrophie fœtale (poids de naissance inférieur à 2,5 kg). Or, la mortalité périnatale est d’autant plus importante que le poids de naissance est faible. Cette situation fréquente dans les pays en voie de développement n’est pas exceptionnelle en France chez les femmes issues de milieu défavorisé ou ayant suivi des régimes très restrictifs ou mal adaptés aux besoins nutritionnels de leur grossesse.

 

A plus long terme, il est possible que l’adaptation fœtale à des carences nutritionnelles induisent des séquelles métaboliques : des études suggèrent l’origine fœtale de certaines maladies intervenant à l’âge adulte.

En effet, les bébés des mères malnutries pourraient développer un métabolisme d’épargne, “économe “, les prédisposant aux pathologies de pléthore, car inadapté à des excès nutritionnels ultérieurs.

 

L’incapacité de la femme dénutrie à constituer des stocks de graisse suffisants explique en partie la disparité géographique de l’hypotrophie fœtale : 6 % en Europe, plus du double en Afrique (14 %) et cinq fois plus en Asie du sud-ouest (31 %). Les maladies infectieuses et parasitaires, les grossesses précoces ou rapprochées sont autant de facteurs étiologiques, mais l’alimentation joue un rôle prépondérant.

 

IV - GROSSESSE ET PRISE DE POIDS IDÉALE

Pendant les neuf premières semaines, la prise de poids est faible car le fœtus ne pèse que 5 grammes au terme de cette période ! Elle est généralement lente jusqu’à la 18ème semaine, puis elle s’accélère jusqu’à la 28ème semaine pour se ralentir avant l’accouchement.

Indépendamment de la prise de poids totale, un gain pondéral insuffisant jusqu’à la fin du deuxième trimestre multiplie par deux le risque de retard de croissance intra-utérin et par trois celui d’hypotrophie fœtale. Au dernier trimestre, une prise de poids trop faible double le risque de prématurité.

 

Si une femme de poids normal à l’alimentation équilibrée n’a pas à modifier son alimentation pendant la grossesse, il n’en est pas de même chez les femmes en surpoids et chez les femmes dénutries. En cas de surpoids ou d’obésité, il serait à priori souhaitable d’obtenir un meilleur équilibre alimentaire et un amaigrissement avant la conception. Si cela n’a pas été possible, on ne doit pas chercher à faire maigrir la femme enceinte car il serait alors difficile de couvrir les besoins en micro- nutriments : il faut donc éviter les modèles alimentaires trop restrictifs (moins de 1700 kcal / jour). En revanche, il est pertinent de limiter la prise de poids, car les kilos pris pendant la grossesse augmentent les risques de complications médico-obstétricales et ont tendance à persister en post-partum chez les femmes à indice de masse corporelle élevé.

A l’opposé, chez la femme à risque nutritionnel (Encadré 1) et chez la femme maigre, il est impératif de favoriser la prise de poids pendant la gestation, afin de lui éviter d’avoir un enfant de trop faible poids à la naissance (Tableau 2).

 

Encadré 1 : FEMMES À RISQUE DE PRISE DE POIDS INSUFFISANTE
  • Adolescentes
  • Femmes à risques nutritionnel :
    • milieu social défavorisé
    • végétaliennes
  • maigres
    • grossesses multiples
    • auto-régimes
    • toxicomanes (tabac - alcool - drogues)
  • Femmes avec antécédents :
    • prématurité
    • petit poids de naissance
    • retard de croissance intra-utérin
 
Tableau 2 : PRISE DE POIDS RECOMMANDÉE AU COURS DE LA GROSSESSE EN FONCTION DE LA CORPULENCE DE LA MERE AU MOMENT DE LA CONCEPTION
IMC Poids à prendre (en kg sur 9 mois)
< 19,8 12,5 à 18
19,8 - 26 11,5 à 16
26 - 29 7 à 11,5
> 29 6 à 10

D’après Abrams B. et al., Am. J. Clin. Nutr. 2000, 71 : 1233S - 1241S.

 

V - RÉGIMES RESTRICTIFS ET AVENIR DU NOUVEAU-NÉ

Un régime restrictif est source de risques notamment chez les femmes qui poursuivent pendant leur grossesse, leur obsession de minceur, et chez les normopondérales, “victimes du syndrome du tailleur”, tailleur qu’elles veulent pouvoir remettre dès l’accouchement.

Le suivi quasi- obsessionnel d’un régime inadapté aux besoins materno- fœtaux peut induire une malnutrition fœtale exposant au risque de retard de croissance intra- utérin et donc d’enfant hypotrophique. Des études révèlent que, outre les risques néonataux immédiats, les enfants hypotrophiques à la naissance sont à l’âge adulte plus exposés à l’hypertension artérielle, aux anomalies du métabolisme glucidique, aux pathologies coronariennes.

 

Encadré 2 : RISQUES LIÉS À UNE ALIMENTATION TROP RESTRICTIVE
1er et 2ème trimestres Risque d’hypotrophie fœtale et de retard de croissance intra-utérin.
3ème trimestre Augmentation du risque de prématurité.

 

VI - CONCLUSION

Malgré les possibilités d’adaptation physiologique considérables, une ration énergétique adéquate est indispensable pour optimiser le poids de naissance, critère essentiel de la morbi-mortalité néonatale.

Une consultation individuelle permettra de prendre en compte le statut nutritionnel et l’IMC de la femme au moment de la conception, son passé médical , son mode de vie et ses habitudes alimentaires avant et pendant la grossesse. L’idéal serait d’améliorer la situation nutritionnelle de la mère avant la conception.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

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L’alimentation de la femme enceinte. Recommandations et Conseils pratiques.
Brochure CERIN.