Les cancers sont une cause majeure d’amaigrissement et de dénutrition. Les critères de gravité nutritionnelle, maintenant bien diffusés, sont a priori connus des cliniciens. Une prise en charge adaptée, notamment en situation périopératoire, améliore la faisabilité des thérapeutiques oncologiques, participe au succès de la prise en charge et diminue les complications des traitements lourds proposés. Une amélioration du pronostic apparaît alors possible mais n’est, à l’heure actuelle, prouvée que dans un nombre limité de situations.

 

Dr Pascal Crenn
Fédération des Spécialités Digestives
et Oncologie digestive,
Hôpital Ambroise Paré (APHP), Boulogne

 

DÉNUTRITION LIÉE AU CANCER : PHYSIOPATHOLOGIE

 

Focus
L’évaluation de l’état nutritionnel, préalable indispensable à toute prise en charge, repose sur des critères cliniques tels que le poids et l’indice de masse corporelle (IMC), l’élément fondamental étant la cinétique de la perte de poids involontaire. Parmi les critères biologiques, le plus important est le dosage de l’albumine plasmatique, l’impact pronostique défavorable de l’hypoalbuminémie étant largement démontré notamment en situation périopératoire.

 

 

 

La prévalence de l’amaigrissement et de la dénutrition est élevée chez les malades atteints de cancer, proche de 50% (Encadré 1). Elle concerne particulièrement les cancers des voies aérodigestives supérieures, de l’estomac, du pancréas, du poumon, de l’ovaire et certaines hémopathies malignes. Elle est plus rare dans les tumeurs coliques ou prostatiques.

L’anorexie, facteur majeur présent dans 40 à 80% des cas de dénutrition, peut parfois être psychogène. Elle est le plus souvent liée à des altérations du goût, de l’odorat, avec ou sans candidoses oropharyngées, et aux effets secondaires digestifs communs lors de certaines chimiothérapies. Dans les formes plus évoluées, des facteurs liés à la présence de la tumeur interviennent : réponse immune de l’organisme (TNF, IL6…), produits de sécrétion tumorale (proteolysis inducing factor ou PIF, et lipid mobilizing factor ou LMF) qui favorisent respectivement le catabolisme protéique musculaire, par activation du système ubiquitine-protéasome, et la lipolyse du tissu adipeux. Au stade de cachexie cancéreuse (CACS : cancer associated cachexia syndrome), la dénutrition, globale, s’accompagne d’une fonte musculaire associée à celle de la masse grasse.
Conséquences : dégradation de la qualité de vie, augmentation des complications du traitement (surtout de la chirurgie, mais aussi de la chimiothérapie et de la radiothérapie), diminution de la survie (liée aux complications thérapeutiques et au stade tumoral) et, logiquement, augmentation des coûts de prise en charge directs et indirects. On estime que la dénutrition et ses complications directes seraient responsables de 20% des décès des patients atteints d’un cancer.

 

ENCADRÉ 1 : DÉFINITION DE LA DÉNUTRITION SÉVÈRE
Une dénutrition sévère impose une intervention nutritionnelle avant tout traitement actif de la tumeur. Elle se traduit

  • chez un adulte de moins de 70 ans, par :
    • une perte de poids supérieure à 20% en 6 mois,
    • ou une perte de poids supérieure à 15% en 6 mois associée à une hypoalbuminémie inférieure à 35 g/l,
    • ou une perte de poids supérieure à 10% en 6 mois associée à une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/l,
    • ou un IMC inférieur à 16.
  • chez un sujet de plus de 70 ans, par :
    • une perte de poids supérieure à 15% en 6mois ou à 10% en 1 mois,
    • ou une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L
    • ou un IMC inférieur à 18.

Un IMC inférieur à 21 est un signe de dénutrition chez le sujet âgé.
Un sujet en surcharge pondérale (IMC entre 25 et 30) voire obèse (IMC supérieur à 30) peut être authentiquement dénutri (sarcopénie).
Une perte involontaire de 5 kg doit déjà attirer l’attention sur la possibilité d’une altération nutritionnelle significative.

 

BASES DE L’INTERVENTION NUTRITIONNELLE

Le traitement nutritionnel ne peut se concevoir, en dehors du stade palliatif pur, qu’avec un traitement anticancéreux actif. Des principes de base encadrent la nutrition thérapeutique en oncologie : toujours préférer la voie entérale à la voie parentérale (dans la mesure où le tube digestif est fonctionnel et même si la solution d’utiliser la voie d’abord centrale – chambre implantable - paraît plus simple) ; tenir compte de la possibilité d’utiliser des compléments diététiques oraux ; s’assurer que la nutrition est complète (incluant les micronutriments) ; éviter l’hypernutrition au delà des capacités métaboliques du sujet ; surveiller et prévenir les complications possibles de la technique de nutrition (thrombose de la voie d’abord et infections du site pour la nutrition parentérale ; pneumopathies et troubles digestifs pour la nutrition entérale) ; en vérifier l’efficacité. Les compléments nutritionnels oraux (CNO) bénéficient d’un remboursement dans l’indication cancer. Sauf cas très particuliers il est inutile d’apporter plus de 35 kcal/kg/j et plus de 2 g/kg/j : en effet le surplus est oxydé et n’a donc aucun rôle anabolique ou anticatabolique.

 

NUTRITION EN PÉRIOPÉRATOIRE

Après chirurgie digestive, la nutrition – et notamment les CNO - réduit la survenue de complications infectieuses (abcès de paroi…), permet une récupération plus rapide du poids et de la force musculaire. Les CNO doivent donc être largement utilisés et il faut s’efforcer de convaincre le patient de leur utilité. Dans la plupart des cas 250 à 750ml et kcal se révèlent suffisants.
La nutrition parentérale peut s’avérer indispensable en cas de dénutrition sévère, en préopératoire pendant une durée courte (maximum habituel deux semaines), ou en post-opératoire. Elle peut être réalisée par voie veineuse périphérique, avec des solutés spécifiques adaptés, non hyper-osmolaires (<800mOsm/L), si le capital veineux est suffisant et si elle ne dépasse pas trois semaines au maximum.
Les cancers des voies aéro-digestives supérieures sont, avec les pathologies neurologiques, une des indications les plus fréquentes de nutrition entérale à domicile (NED), le plus souvent par l’intermédiaire d’une gastrostomie d’alimentation.
Depuis quelques années, l’intérêt se développe pour l’immunonutrition péri-opératoire fondée sur l’utilisation de substrats à action immunomodulatrice (encadré 2). Selon les résultats des études cliniques sur plus de deux mille patients en chirurgie digestive, l’immunonutrition préopératoire permet de diminuer l’anergie post-opératoire, de diviser par deux le taux de complications et réduit ainsi la durée d’hospitalisation. Fait remarquable, ceci est également observé chez les patients peu ou pas dénutris (perte de poids inférieure à 10%). Ce type de prise en charge est donc recommandé (AFSSAPS 2005) en oncologie digestive uniquement, si le malade a la possibilité de prendre des ingesta oraux, et en dehors de l’urgence. La prescription peut être hospitalière ou extrahospitalière.

 

ENCADRÉ 2 : L’IMMUNONUTRITION
On désigne sous ce vocable l’utilisation thérapeutique (pharmacologique) de substrats dont l’intérêt n’est pas uniquement nutritionnel. Ils agissent enmodulant les réactions immunitaires, notamment lymphocytaires. L’immunonutrition combat particulièrement l’anergie postopératoire et peut avoir un effet stimulant des défenses ou de la trophicité digestive. Il existe une immunonutrition azotée (notamment par la glutamine, l’arginine et les nucléotides) et une immunonutrition non azotée utilisant divers antioxydants (dont certains oligoéléments et vitamines) et/ou les acides gras polyinsaturés de la série oméga 3 (notamment EPA, présent physiologiquement dans les huiles de poisson, à action anti-inflammatoire et antithrombotique).En clinique humaine l’immunonutrition a un effet démontré en périopératoire de chirurgie digestive oncologique : son utilisation préopératoire par voie orale ou entérale permet une réduction significative (- 30 à – 50%) des complications postopératoires, en particulier infectieuses. Un seul type de produits (Impact® et Oral Impact®) a vu son indication validée par l’AFSSAPS. C’est unmédicament d’exception dont la prescription est réservée aux spécialistes. L’immunonutrition dans d’autres situations, oncologiques ou non oncologiques (patients de réanimation), n’a pas pour l’instant démontré de bénéfice univoque.

 

CHIMIO ET/OU RADIOTHÉRAPIE ET NUTRITION

La place de la nutrition chez les patients traités par chimiothérapie demeure controversée. Les résultats d’études récentes, en oncologie digestive et pulmonaire, indiquent que la dénutrition augmente la toxicité (hématologique et probablement digestive) de la chimiothérapie, diminue ainsi la faisabilité du traitement, suggérant un probable bénéfice de l’assistance nutritive. Plusieurs études soulignent le risque d’une utilisation de la voie parentérale (chambre implantée) qui multiplie par deux à quatre le risque infectieux. De plus, une méta-analyse de quinze études cliniques (dont treize en chimiothérapie) a montré un effet négatif, modeste mais semblant significatif, de la nutrition parentérale sur la réponse tumorale, suggérant que la tumeur “bénéficie” peut-être aussi de l’apport de nutriments. Cependant ces études relativement anciennes (avant 2000) et ces données ne s’appliquent peut-être pas aux protocoles actuels, tant en terme de nutrition qu’en terme de traitement médical des tumeurs. De plus les critères objectifs de réponse tumorale (imagerie 2D et 3D, biologie) se sont nettement affinés depuis lors.
L’assistance nutritive semble avoir sa place en hématologie lourde tandis qu’en oncologie solide elle pourrait être réservée aux patients réduisant leurs ingesta en cours de traitement. La mucite, complication la plus fréquente des chimiothérapies, entraîne des difficultés alimentaires. Un traitement spécifique doit lui être appliqué.
En radiothérapie, la malnutrition dépend du champ d’irradiation. Les indications de l’assistance nutritive sont la malnutrition sévère préexistante (surtout en cas de cancer ORL), certains auteurs proposant une gastrostomie préalable, et les complications digestives aiguës ou tardives de la radiothérapie, en particulier l’entérite radique chronique.

 

Cette dernière entité séquellaire, pouvant survenir jusqu’à 20 à 30 ans après une irradiation pelvienne, ne diminue pas de prévalence du fait de l’amélioration générale des pronostics des cancers : elle représente encore 10% des mises en place d’une nutrition parentérale à domicile de longue durée.
Très peu d’études ont actuellement clairement démontré le bénéfice de la nutrition thérapeutique sur la possibilité de réaliser pleinement le traitement par radiothérapie.

 

CANCER ET NUTRITION : RÉCAPITULATIF DES DIFFÉRENTES SITUATIONS CLINIQUES

 

TRAITEMENTS COMPLÉMENTAIRES

Les compléments nutritionnels oraux, en particulier ceux enrichis en EPA (acide eicosapentaénoïque), ont un effet anti-cachexiant démontré chez l’animal, notamment par inhibition du PIF. Malheureusement les bénéfices cliniques semblent modestes en oncologie, notamment parce que la dose efficace est supérieure à 2g/j. Si ces compléments réduisent la perte de poids en cas de cancer bronchique ou pancréatique évolué, et encore pas beaucoup plus que les compléments standards, aucune différence de survie n’a pu être observée en situation d’échappement thérapeutique ou palliative. Certains produits sont néanmoins spécifiquement proposés dans ces indications et peuvent être utilisés si l’acceptation et la tolérance du patient est bonne, ce qui est habituellement le cas.
Les orexigènes, classe qui abrite à l’heure actuelle très peu de médicaments, n’ont pas présentement de place dans le traitement de l’anorexie et la dénutrition des malades cancéreux, car aucun d’entre eux n’a montré un bénéfice objectif franc. Les anabolisants (par exemple l’acétate de megestrol) ont surtout un effet d’augmentation de la masse grasse.

 

NUTRITION EN PHASE PALLIATIVE

La nutrition en phase palliative, et encore plus terminale, pose des questions éthiques. La faim et la soif ne sont pas des symptômes constants de la phase terminale. Il existe un accord professionnel pour éviter de proposer la nutrition parentérale quand le patient à un indice de Karnofsky inférieur à 50 (indice OMS 4 ou alitement permanent du fait de la dénutrition) et qu’aucun projet thérapeutique (chimiothérapie notamment) ne peut plus être envisagé, associé à une espérance de vie prévisible inférieure à 3 mois. En cas de carcinose péritonéale la nutrition parentérale peut être utile. Le maintien d’une qualité de vie acceptable et le traitement symptomatique (soins de confort, soins de bouche…) demeurent ici l’objectif premier.

 

CONCLUSION

Un projet thérapeutique cohérent et multidisciplinaire doit prendre en charge la dénutrition du malade cancéreux pour lequel existent des possibilités thérapeutiques spécifiques, à utiliser parfois de manière séquentielle.
S’il est clair que la nutrition thérapeutique réduit les complications de la chirurgie et peut favoriser la réalisation d’un protocole complet de chimio-radiothérapie, son impact propre sur le pronostic du cancer (évolution de la masse tumorale, amélioration de la survie) demeure incertain bien que probable. La réduction des coûts directs et indirects de la maladie et l’amélioration de la qualité de vie des patients sont les deux bénéfices actuellement démontrés.

 

BIBLIOGRAPHIE

  1. FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer). Standards, Options et Recommandations 1999. Bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle. Disponible en ligne : http://www.fnclcc.fr/ (Recommandations pour la pratique clinique > Accès aux RCP SOR > Bonnes pratiques > Diététique > Evaluation Nutritionnelle).
  2. Gianotti Let al. Aran domized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002;122(7):1763-70
  3. Koretz RL, Lipman TO, KleinS.AGA technical reviewon parenteral nutrition. Gastroenterology. 2001;121: 970-1001.