FM Sacks et al, N Engl J Med 1996; 335 : 1001-9.

 

 

Les statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase) diminuent de plus de 25% la cholestérolémie et le cholestérol-LDL (low density lipoproteins). En cas d’hypercholestérolémie, ils réduisent le risque d’accident coronarien. Mais qu’en est-il si la cholestérolémie est normale ?

Les auteurs (USA et Canada) ont suivi pendant cinq ans 4 159 malades ayant fait un infarctus (dont 576 femmes ménopausées), traités en double insu soit par pravastatine (40 mg/j; n=2081) soit par placebo (n=2078). Le critère “lipidique” d’inclusion était d’avoir une cholestérolémie inférieure à 2,4O g/L (plus basse que 6,2 mmol/L) et un chol-LDL compris entre 1,15 et 1,74 g/L (c’est à dire normal).

Les patients avaient le profil habituel : obésité : 30 %; HTA : 42 %; diabète : 15 %; fumeurs : 21 %; prise d’aspirine : 83 %, de b bloquants : 40 %; de dérivés nitrés : 32 %.

La dose de statine pouvait être augmentée, et de la cholestyramine pouvait être associée, si le chol-LDL restait supérieur à 1,75 g/L.
Quels furent les résultats ?

- La statine baissa la cholestérolémie et le chol-LDL de 30 %.
- Il y eut 25 % en moins d’infarctus non mortels, d’accidents coronariens fatals et d’interventions coronariennes (pontages et angioplasties) dans le groupe “statine” (P<0,02). Dans le détail, on a observé : 96 morts coronariennes avec “statine” contre 119 avec placebo (non significatif); 182 infarctus cliniques contre 231; 212 accidents coronariens sérieux (mortel, infarctus non mortel, pontage ou angioplastie) avec statine contre 274 avec placebo.
- La survenue d’un accident corornarien sérieux était moindre, sous “statine”, chez la femme comme chez l’homme, après 60 ans comme avant, qu’il y ait une HTA ou un diabète, ou qu’il n’y en ait pas, que le malade fume ou non, et même si le chol-LDL était compris entre 1,25 et 1,40 g/L (mais pas plus bas).
Cette étude pose une importante question de Santé Publique : faut-il traiter par une statine tous les malades ayant fait un infarctus clinique ? Si le ou la malade a un chol-LDL inférieur à 1,25 g/L (3,3 mmol/L), il ne faut pas le ou la traiter. Sinon, le traitement est justifié.
Comment réduire le cožt d’un tel traitement (à ce jour 419 F/mois) ? On pourrait décider de ne doser cholestérol et chol-HDL (pour calculer le chol-LDL) que tous les 18 mois; et exiger une diminution du prix de vente des statines (puisqu’alors trois fois plus de malades qu’auparavant seraient traités !)