Malgré les avancées thérapeutiques actuelles, la maladie de Crohn reste source de morbidité importante. La large utilisation des immunosuppresseurs et des biothérapies a permis d’améliorer le bien-être des patients mais la probabilité de complications (allergiques, infectieuses, tumorales…) liée à l’usage de ces molécules reste préoccupante. En outre, ces traitements médicamenteux ne semblent pas modifier le risque de résection intestinale après plusieurs années d’évolution de la maladie.

 

L’identification de facteurs de risque de survenue d’une maladie de Crohn est donc une piste de recherche importante pour la prévention de la maladie. Elle pourrait permettre, en apportant des conseils diététiques aux individus à risque élevé, d’en modifier le cours.

 

 


Dr Prévost Jantchou Gastroentérologie Hépatologie et Nutrition Pédiatrique
Hôpital Sainte-Justine, Montréal, Québec

 

 

Epidémiologie

 

 

Focus

La maladie de Crohn, décrite pour la première fois en 1932, touche tous les segments intestinaux avec toutefois une prépondérance pour l’iléon et le côlon droit.
Des études épidémiologiques dans plusieurs parties du globe témoignent d’une augmentation de l’incidence de la maladie ces dernières décennies.
De multiples études de l’alimentation de malades et de témoins ont été conduites.
Pour la plupart rétrospectives, elles peuvent être biaisées par la remémoration. De plus, en interrogeant un individu déjà malade, on court le risque d’observer des modifications de l’alimentation qui sont la conséquence et non la cause de la maladie.

 

 

 

Chez l’adulte, l’incidence de la maladie de Crohn, après une croissance élevée dans les années 1990, s’est stabilisée dans les années 2000. En revanche, l’augmentation de l’incidence pédiatrique se poursuit ces dernières années, notamment chez le jeune enfant. A titre d’exemple, en Ontario, région où la prévalence de la maladie de Crohn est la plus élevée dans le monde, les auteurs ont constaté une augmentation de 9,5/100.000 en 1994 à 11,4/100.000 en 2005. Dans la tranche d’âge entre 5 et 9 ans cette augmentation était statistiquement significative : 7,6% par an (p<0,001).

 

 

De multiples facteurs de risque potentiels ont été investigués à la fois chez l’enfant et chez l’adulte (tableau 1). Parmi les différents facteurs incriminés, deux seulement sont clairement établis : les antécédents familiaux au premier degré de la maladie et le tabagisme actif. D’autres facteurs tels l’antibiothérapie périnatale, la prise de contraceptifs oraux, l’appendicectomie, la pollution atmosphérique pourraient être associés à une augmentation du risque, mais le niveau de preuve reste faible ou les résultats controversés.

 

 

De nombreux arguments plaident, en revanche, en faveur du rôle de l’alimentation dans la genèse de la maladie de Crohn : l’interaction entre l’alimentation, la muqueuse intestinale et la flore dans le tube digestif, l’efficacité des traitements nutritionnels chez l’enfant. De même, les modifications de l’alimentation au fil du temps dans la même zone géographique semblent corrélées à l’augmentation de l’incidence de la maladie, tout comme les changements de mode de vie et d’hygiène alimentaire. On le constate notamment chez les migrants qui acquièrent le même risque que les autochtones.

 

 

Tableau 1
Facteurs de risque associés à la survenue de la maladie de Crohn
Facteur Odds Ratio
ou Risque relatif
(IC à 95 %)
Type d’étude Référence
Antécédents familiaux
- maladie de Crohn
- colite ulcéreuse
29,1 (14,4-59)
3,0 (0,4-21,6)
Transversale Noble 2008
Tabagisme actif 1,79 (1,37-2,34) Méta-analyse Calkins 1989
Appendicectomie 1,99 (1,66-2,38) Méta-analyse Kaplan 2008
Antibiothérapie périnatale 1,84 (1,08-3,15) Cohorte Hviid 2011
Contraceptifs oraux 1,51 (1,17-1,96) Méta-analyse Cornish 2008

 

 

Alimentation et genèse de la maladie de Crohn

 

 

Après les processus de digestion, les particules alimentaires se retrouvent dans l’interface entre la muqueuse et la micro-flore intestinale. Composée de plus de 400 espèces bactériennes différentes, celle-ci joue un rôle important dans la genèse de la maladie de Crohn. En effet, la nécessité de la présence d’une microflore intestinale a été démontrée pour l’expression des modèles de colites expérimentales chez l’animal. Par ailleurs, les segments digestifs les plus fréquemment touchés par la maladie (iléon et côlon) sont les régions où les concentrations bactériennes sont les plus élevées (1011 à 1012 bactéries/g de selle). La microflore des patients atteints se révèle différente de celle des sujets sains. L’alimentation interagit directement avec la flore intestinale en modulant celle-ci de façon prolongée.

 

 

L’homéostasie du système immunitaire intestinal fait intervenir les lymphocytes “T helper” (Th1, Th2 et Th17) et les cellules régulatrices Treg qui en situation saine sécrètent des cytokines caractéristiques.

 

 

En situation pathologique, l’augmentation de la perméabilité intestinale, les anomalies de la mucosécrétion, l’augmentation de l’adhérence bactérienne sur les cellules épithéliales intestinales induisent un passage intracellulaire de bactéries et d’antigènes.

 

 

Il s’ensuit un ensemble de perturbations inflammatoires conduisant à une augmentation du nombre de lymphocytes T CD4 et à la production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, Interleukine-6, Interleukine-12, Interleukine-23). Dans la maladie de Crohn, on note une augmentation de la production au sein de la muqueuse de l’interleukine-17 par les cellules Th17 et d’interferon-γ et du TNF-α par les cellules Th1.

 

 

L’alimentation pourrait jouer un rôle dans la maladie selon des mécanismes physio-pathologiques variés : ingestion d’aliments vecteurs de bactéries pathogènes pour le tube digestif, production de substances toxiques lors de la digestion, ingestion de quantités importantes de produits toxiques (glycoalcaloïdes, nitrates) liés ou non au mode de cuisson des aliments.

 

 

A l’inverse, l’action prébiotique de certains aliments favoriserait la production d’une flore bénéfique.

 

 

POURQUOI N’Y A-T-IL PAS D’ÉTUDES INTERVENTIONNELLES DE PRÉVENTION ?

Idéalement une étude randomisée d’intervention représenterait le meilleur niveau de preuve pour établir l’association entre un facteur de risque et la survenue de la maladie.
Aucune intervention alimentaire à ce jour n’a été réalisée chez des sujets sains à risque de développer une maladie de Crohn. Les aspects méthodologiques et la lourdeur d’une telle étude en rendent la réalisation quasi impossible. Ceci nécessiterait en effet d’inclure plusieurs milliers de sujets sains randomisés en différents groupes de comportement alimentaire et de les suivre de façon prospective pendant de nombreuses années.

 

 

 

Rôle des nutriments dans la genèse de la maladie

 

 

Plusieurs études ont été conduites à la fois chez l’enfant et chez l’adulte afin d’analyser le lien entre alimentation et maladie de Crohn. Rétrospectives pour la plupart, elles ont abouti à des résultats discordants.

 

 

A ce jour, seulement deux études prospectives ont été rapportées : une étude de cohorte française et une étude de cohorte multicentrique européenne.

 

 

Macronutriments

 

 

La première étude cas-témoins concernant alimentation et risque de maladie de Crohn, a été réalisée en 1976 en Allemagne. Ce fut la première à retrouver une association entre forte consommation de sucres rapides et risque augmenté de maladie. Par la suite plusieurs autres études cas témoins ont reproduit ces résultats mais les deux seules études prospectives à ce jour (une française et une européenne) n’ont pas confirmé cette association.

 

 

Dans l’étude de cohorte prospective française, incluant un suivi de 67 581 femmes pendant une moyenne de 10,4 ans, une forte consommation de protéines totales, plus spécifiquement de protéines animales, était associée à un risque élevé de maladie de Crohn (Hazard Ratio = 3,34 (0,90-12,4)).

 

 

Ces résultats concordent avec l’hypothèse de Shoda et al. qui trouvent une relation temporelle entre la hausse de l’incidence de l’affection au Japon et l’augmentation de l’apport alimentaire en protéines animales (r=0.908). Depuis la seconde guerre mondiale, cet apport a augmenté de manière significative dans quasiment tous les pays industrialisés. À titre d’exemple, en Belgique on retrouvait une augmentation de 50% entre les années 1950 et 1978 ce qui représente une modification de la consommation de protéines animales par habitant de 60,8kg/an à 98kg/an.

 

 

Une proportion variable d’acides aminés contenus dans les protéines animales ne sont pas absorbés par l’intestin grêle et atteignent la lumière colique où ils sont métabolisés par le microbiote en plusieurs dérivés. Certains sont toxiques pour la muqueuse colique (notamment les dérivés phénoliques et l’ammoniaque). Il a ainsi été suggéré que les sulfites mis au contact du monoxyde d’azote produit par les bactéries anaérobies pouvaient altérer la membrane cellulaire des colonocytes.

 

 

Concernant les lipides, l’étude de cohorte française n’a pas révélé d’association entre l’apport alimentaire en matières grasses et le risque de maladie de Crohn (Hazard Ratio=0,98 (0,25-3,88)).

 

 

Dans l’étude de cohorte européenne, les auteurs ont retrouvé un possible lien entre une forte consommation en acide docosahexaenoique (DHA) et un risque diminué de survenance de la maladie : Odds ratio (OR) 3ème versus 1er quintile = 0,47 (0,20-1,10), p=0,08. L’hypothèse biologique sous-jacente est que l’acide docosahexaenoique pourrait avoir une action anti-inflammatoire sur la muqueuse intestinale.

 

 

LA NUTRITION ENTÉRALE AU COURS DE LA MALADIE DE CROHN



Des études de traitement nutritionnel ont été conduites chez les sujets déjà atteints de maladie de Crohn afin de mettre en rémission et/ou prévenir des poussées ultérieures. Une méta-analyse récente confirme le rôle bénéfique de la nutrition entérale exclusive par un soluté polymérique dans la mise en rémission. Ainsi chez l’enfant la nutrition entérale exclusive est aussi efficace en traitement d’induction que la corticothérapie.
Le mécanisme d’action de la nutrition entérale dans la mise en rémission clinique de la maladie de Crohn reste mal établi. Plusieurs hypothèses sont évoquées : diminution des cytokines proinflammatoires, cicatrisation de la muqueuse intestinale, diminution de la perméabilité intestinale, diminution d’antigènes alimentaires, repos intestinal, modification de la flore intestinale, effets anti-inflammatoires…

 

 

 

Vitamine D

 

 

Le principal effet biologique de la vitamine D est l’augmentation de la minéralisation osseuse. Mais la vitamine D a aussi d’autres actions anti-inflammatoires notamment une action suppressive sur la réponse immunitaire T. Un lien possible entre carence en vitamine D et maladie de Crohn a donc été récemment évoqué.

 

 

Plusieurs études ont montré que les patients atteints avaient, au moment du diagnostic, des taux sériques abaissés de vitamine D.

 

 

Dans la Nurse Health Study, étude de cohorte prospective américaine, 104 404 femmes ont été suivies pendant 16 années : 104 cas incidents de maladie de Crohn ont été diagnostiqués. En utilisant un indice de prédiction de la valeur sérique de vitamine D, les sujets dans le quartile le plus élevé par rapport au quartile le plus bas avaient un HR de 0,57 (0,33 à 1,00) ; p=0,04.

 

 

Par ailleurs, une étude prospective française, évaluant les niveaux d’exposition solaire du lieu de résidence et le risque de maladie de Crohn, a montré une association inverse entre un fort niveau d’exposition solaire en hiver, marqueur indirect de la concentration plasmatique de vitamine D, et le risque de maladie (HR=0,46 (0,22 à 0.98)).

 

 

Une étude récente a été réalisée chez l’adulte, incluant 94 patients qui recevaient une supplémentation en vitamine D3 de 1200 UI versus placebo. Elle a apporté des résultats prometteurs : le taux de rechute à un an était de 13% dans le groupe traité versus 29% dans le groupe placebo (p=0,06).

 

 

Plusieurs autres études sont en cours chez l’enfant et les résultats attendus probablement pour l’année 2012.

 

 

Rôle des aliments dans la genèse de la maladie de Crohn

 

 

Aliments
Très peu d’études ont spécifiquement analysé le rôle des aliments dans la genèse de la maladie de Crohn. L’une de celles-ci, multicentrique, réalisée chez 302 patients et 998 témoins enfants et
adultes, retrouvait une diminution non significative du risque de maladie de Crohn chez les individus ayant une forte consommation de fruits et légumes : OR=0,67 (0,45-1,35).

Une autre étude pédiatrique plus récente a mis en évidence comme facteur protecteur un apport alimentaire élevé en fruits (OR=0,49 (0,25-0,96)), fibres (OR=0,12 (0,04-0,37)), ou poissons (OR=0,46(0,20-1,06)).

 

 

Profils alimentaires
Dans une étude pédiatrique réalisée au Canada, les auteurs ont identifié deux profils associés à la maladie de Crohn : le profil 1 caractérisé chez les filles par un apport important en viande, aliments gras et desserts, était associé à un risque élevé de maladie de Crohn : OR=4,7 (1,6-14,2).

Le profil 2 caractérisé par un apport alimentaire en fruits, légumes, huile d’olive, poisson, graines et noix était associé à un risque faible chez les filles (OR=0,3 (0,1-0,9)) et chez les garçons (OR=0,2 (0,1-0,5)).

Aucune étude à ce jour n’a été publiée concernant l’analyse des profils alimentaires et le risque de maladie de Crohn chez l’adulte.

 

 

Allaitement maternel
La relation entre allaitement maternel et risque de maladie de Crohn a été analysée dans plusieurs études cas témoins qui ont été colligées dans une méta-analyse en 2005. On y retrouve un effet protecteur de l’allaitement maternel sur le risque de survenue de maladie de Crohn (OR poolée = 0,67(0,52-0,86)).

 

 

Perspectives futures et conclusions
L’identification de facteurs de risque alimentaires pourrait représenter une piste aisément modulable par des conseils diététiques chez les individus à risque élevé de maladie de Crohn (notamment dans les régions de forte prévalence et plus spécifiquement en cas d’antécédents familiaux au premier ou deuxième degré de maladie inflammatoire chronique intestinale).

 

 

L’excès d’apport alimentaire en protéines animales et la carence en vitamine D pourraient être associés à une augmentation du risque de survenue de maladie de Crohn.

 

 

Des études futures restent attendues afin de clarifier le rôle de ces facteurs alimentaires et également celui des profils alimentaires associés à la maladie de Crohn. Il conviendra aussi de valider les différents facteurs identifiés par des études randomisées chez les patients déjà malades pour déterminer s’ils permettent ou non de limiter la fréquence et la sévérité des poussées.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

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