Dr Jean-Michel LECERF
Service de Nutrition - Institut Pasteur de Lille

 

 

Ni aliments, ni médicaments, les compléments alimentaires pallient-ils des carences alimentaires réelles ou supposées, ou peuvent-ils jouer un rôle de prévention ? Les études n’en étant qu’à leurs débuts, les réponses restent ambiguës. Que sont les compléments alimentaires ? Quel est leur intérêt nutritionnel ? Quelles sont les limites de leur utilisation ? Le praticien se doit d’attirer l’attention de ses patients sur les risques qui pourraient être liés à ces produits ou à leur usage inapproprié. Et conseiller d’améliorer plutôt l’alimentation courante, sur laquelle doivent porter tous les efforts.

 

 

DÉFINITIONS : ENTRE ALIMENT ET MEDICAMENT

Focus
L’exceptionnel accroissement des ventes de compléments alimentaires en France (+ 20 % par an depuis 3 ans) ne prouve pas leur utilité mais justifie de prendre en considération leur place dans le paysage alimentaire. Le consommateur semble les avoir plébiscités par croyance et ignorance à la fois : considérés comme composés naturels, ils seraient naturellement bons. Les scientifiques, nutritionnistes et médecins s’en défient, soit partant du fait qu’une alimentation équilibrée suffit, soit parce que ces produits n’ont rien prouvé.

 

 

En France, une première définition des compléments alimentaires a été donnée par le décret du 15 avril 1996 : “les compléments alimentaires sont des produits destinés à être ingérés en complément de l’alimentation courante, afin de pallier l’insuffisance réelle ou supposée des apports journaliers”. Cette définition apporte des éléments très précieux en considérant les compléments alimentaires comme un complément de l’alimentation courante. De ce fait ils doivent donc suivre la réglementation générale des aliments et leur composition respecter les dispositions du décret du 15 avril 1912 ! Ce ne sont pas des médicaments, ils n’ont donc pas d’effet thérapeutique. Palliant les insuffisances de l’alimentation, ils ont un intérêt qui ne peut être que nutritionnel.

 

La directive européenne 2002/46/CE a donné une autre définition précise dans son article 2, reprise dans le décret 2006-352, publié au Journal Officiel de la République Française le 20 mars 2006 : “on entend par complément alimentaire, les denrées alimentaires dont le but est de compléter le régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou d’autres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique seuls ou combinés, commercialisés sous forme de doses destinées à être prises en unités mesurées de faible quantité”. Cette définition confirme qu’il s’agit de denrées alimentaires et apporte des éléments supplémentaires, notamment le fait que des substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique, tels certains phytoconstituants, ou des plantes… peuvent entrer dans leur composition. Pour les plantes la situation est complexe puisque certaines plantes médicinales répondent à la réglementation des médicaments (usage pharmaceutique), alors que d’autres, d’usage traditionnel dans l’alimentation, appartiennent aux compléments alimentaires.

 

Bien qu’étant des denrées alimentaires, les compléments alimentaires ne sont donc pas des aliments au sens de l’excellente définition qu’en avait donné Jean Trémolières : “un aliment est une denrée alimentaire comestible, nourrissante, appétente et coutumière”. La présentation en gélules (ou autres) est bien sûr incompatible avec le caractère appétent (donnant de l’appétit et donc associé au plaisir).

 

Ainsi ni aliment, ni médicament, les compléments alimentaires ont un statut à part, parfois ambigu, d’autant plus qu’apparaissent des aliments dits “fonctionnels ” , qui seraient différents des autres par des propriétés liées soient à leur composition naturelle intrinsèque soit à des constituants ajoutés ou modifiés.

 

Quant aux substances autorisées dans les compléments alimentaires, leur liste a été précisée par les autorités réglementaires (encadré 1).

 

 

GLOSSAIRE :
Déficit : Apport nutritionnel inférieur aux apports conseillés (< 70 %) entraînant un risque de carence. Carence : Conséquence clinique et/ou biologique d’un apport nutritionnel inférieur aux besoins propres d’un individu. Densité énergétique : Teneur en Kcalories d’un aliment pour 100 grammes. Densité nutritionnelle : Teneur en nutriment (micronutriment le plus souvent) pour 100 Kcalories d’un aliment. ANC (Apport Nutritionnel Conseillé) : apport nutritionnel correspondant à une valeur calculée servant de repère pour une population. Aliment fonctionnel : Aliment dont on a bien identifié les effets et les fonctions physiologiques et qui sont mis en avant. Aliment santé : Aliment dont on a établi qu’il est associé à des bénéfices santé. Alicament : Néologisme issu de la contraction de “aliment et médicament”. NOAEL (No Observed Adverse Effect Level) : Dose la plus élevée sans effet pour l’homme. LOAEL (Lowest Observed Adverse Effect level) : La plus petite dose ayant entraîné des effets indésirables chez l’homme.

QUELLES JUSTIFICATIONS ?

La première justification des compléments alimentaires repose sur leur définition : complément de l’alimentation pour pallier l’insuffisance éventuelle des apports journaliers en nutriments pour lesquels existent des recommandations (les Apports Nutritionnels Conseillés : ANC). Les carences nutritionnelles sont aujourd’hui rares dans les pays développés, sauf chez les plus pauvres ; ceux-ci ne peuvent cependant avoir recours aux compléments alimentaires, trop onéreux. Les autres populations à risque de carences le sont du fait de comportements particuliers (carence en vitamine B12 chez les végétaliens), de pathologies spécifiques (malabsorption, cancers, anorexie…) ou de conditions physiologiques particulières : femmes enceintes (fer, vitamine B9), personnes âgées, enfants en croissance.

 

En dehors de ces cas, les enquêtes alimentaires montrent que les apports observés sont en moyenne proches des apports conseillés, même si la ration alimentaire n’est pas parfaitement conforme aux recommandations. Cependant les nutritionnistes de santé publique insistent depuis quelques années sur un point nouveau : le fait que certains déficits, en dehors même de carences (Encadré 2), peuvent favoriser la survenue de pathologies dégénératives. Il est habituellement admis qu’une alimentation équilibrée suffit à couvrir les apports conseillés. Mais il faut aussi admettre qu’un certain nombre de personnes ne parviennent pas, ne veulent pas ou ne peuvent pas équilibrer leur alimentation. À cela certains ajoutent le fait que les processus de production des aliments (transformation industrielle, stockage, raffinage, préparation), altèrent la densité nutritionnelle de bon nombre d’entre eux, végétaux surtout.

 

La seconde justification, liée à des effets spécifiques, repose aussi sur la définition faisant état d’effet physiologique. Il ne s’agit pas d’effets thérapeutiques : les doses supra-nutritionnelles de certaines vitamines utilisées à de telles fin (exemple : la vitamine B9 pour corriger une hyperhomocystéinémie) ne rentrent donc pas dans ce cadre. Ces effets physiologiques sont documentés de façon extrêmement variable. Ainsi les effets des isoflavones dépendent en partie de leur métabolisation par la flore intestinale, mais aussi de l’environnement hormonal : ces effets ne peuvent donc être obtenus de façon identique chez tous les sujets. De même des effets spécifiques de certains caroténoïdes (lutéine, lycopène), des phytostérols, des acides gras oméga 3, des peptides fonctionnels, des prébiotiques… pour lesquels la recherche est très active.

 

 

Encadré 1. LISTE POSITIVE DES SUBSTANCES NUTRITIONNELLES AUTORISÉES EN COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES
  • Vitamines A, D, E, K, B1, B2, PP, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C
  • Minéraux (calcium, magnésium, fer, cuivre, iode, zinc, manganèse, sodium, potassium, sélénium, chrome, molybdène, fluorure, chlorure, phosphore…)
  • Acides Aminés
  • Acides Gras Essentiels
  • Anti-oxydants
  • Polyphénols
  • Extraits de plantes

Arrêté du 9 mai 2006 relatif aux nutriments pouvant être employés dans la fabrication des compléments alimentaires (Décret 2006-352 du 20 mars 2006)

DES PREUVES ?

Les études sur l’intérêt des compléments alimentaires n’en sont qu’à leurs débuts : on est encore loin de l’EBM (“Evidence Based Medicine”). Les données expérimentales rendent compte des effets physiologiques et fonctionnels de tous ces constituants : mais du in vitro au in vivo, de l’animal à l’homme, il y a parfois plus qu’un pas,un gouffre… Ainsi, les effets antioxydants des polyphénols ne franchissent pas toutes les barrières de la biodisponibilité ; et peuton parler “des” polyphénols alors que plus de quatre mille molécules existent, les unes pouvant être en partie substituées par les autres ? Alors prendre du resveratrol ou de l’hydroxytyrosol en poudre sous prétexte qu’ils sont présents dans le vin et l’huile d’olive est plus qu’une extrapolation hasardeuse… mieux vaut aller à la source !

 

Les données épidémiologiques se révèlent, elles, précieuses. Les études d’observation (castémoins et prospectives) ont permis de suggérer que le lycopène était peut-être impliqué dans la prévention cardiovasculaire ou du cancer de la prostate ; mais est-ce la tomate qui est en cause, ou n’est-elle qu’un marqueur d’une consommation élevée de certains fruits et légumes (au même titre que le fut le ß carotène) ? Du fait de cette mauvaise interprétation, des doses très supra-nutritionnelles de ß carotène avaient été administrées : elles avaient entraîné une augmentation du risque de cancer du poumon chez les fumeurs qui consomment en outre de l’alcool…

 

L’étude observationnelle SHEEP, unique en son genre, s’est spécifiquement intéressée au risque d’infarctus du myocarde chez les consommateurs de compléments alimentaires multivitaminiques. Le risque relatif de subir un infarctus du myocarde était diminué de 21 % chez les hommes et de 34 % chez les femmes, après ajustement pour les facteurs de risque cardiovasculaires majeurs. Cette association n’était pas modifiée par le tabagisme ou l’activité physique ou des habitudes alimentaires considérées comme saines. Cependant seule une étude d’intervention permettrait de le prouver.

 

Ce fut un des buts de l’étude SUVI- MAX. Celle-ci, étudiant une supplémentation à dose modérément supra-nutritionnelle de 5 micronutriments (vitamine E, vitamine C, ß carotène, zinc et sélénium) chez 13 000 sujets sains pendant 7,5 ans, n’a pas montré d’effet sur le plan cardiovasculaire. En revanche, elle a montré une réduction du risque de cancer et une diminution de la mortalité chez les hommes. On peut attribuer l’absence de bénéfice chez les femmes à leur statut nutritionnel initialement meilleur, ne justifiant pas de recours aux compléments alimentaires dans ce cas. L’absence de bénéfice cardiovasculaire peut être lié au fait que cette population avait un trop faible risque pour qu’un effet fut mesuré dans les conditions de l’étude ; mais ce n’est qu’une hypothèse.

 

 

Encadré 2 : DOSE NUTRITIONNELLE ET DOSE THÉRAPEUTIQUE
Deux exemples illustrent l’importance du dosage des micronutriments :

  • La dose de vitamine B9 requise pour éviter la récurrence d’une anomalie de fermeture du tube neural (4 mg/j) est très différente du niveau des apports nutritionnels conseillés pour l’ensemble des femmes qui envisagent une grossesse (0,4 mg/j) ;
  • La vitamine A est tératogène chez la femme enceinte pour des apports qui ne sont que dix fois supérieurs aux apports conseillés.

DES RISQUES AUX INDICATIONS

Primum non nocere, reste l’adage absolu. Les risques des compléments alimentaires peuvent être dus au produit lui-même ou à un usage inapproprié.

 

  • La toxicité est bien évaluée pour les micronutriments. Elle est bien sûr cruciale pour les compléments à base de plantes, dont on sait qu’elles peuvent être toxiques, souvent parce qu’elles sont actives (Ephedra, Kawa) ou parce qu’elles peuvent être l’objet d’interactions (millepertuis) ou en raison de substitutions accidentelles. Des doses de sécurité ont permis de définir des doses maximales de tolérance sur la base de la détermination de la NOAEL ou de la LOAEL. Le cumul des compléments ou le dépassement des doses doivent être formellement déconseillés.
  • Un usage inapproprié peut être délétère quand la prescription ou l’automédication privent le patient d’un diagnostic et d’une thérapeutique adéquats.

 

La première indication logique des compléments alimentaires semble être d’apporter des micronutriments en complément de l’alimentation courante quand celle-ci est déf iciente, bien que les consommateurs de compléments alimentaires ne soient pas forcément ceux qui en ont le plus besoin. Une étude allemande a clairement montré que les apports nutritionnels conseillés sont beaucoup plus souvent atteints chez les consommateurs de compléments alimentaires, avec une contribution des ANC qui peut atteindre 36 à 43 % pour la vitamine E. Cependant certains sujets restent en dessous des ANC malgré cette prise, tandis que d’autres atteignent déjà 100% des ANC sans leur consommation.

 

D’autres indications, qui iront croissantes et seront de plus en plus documentées, verront progressivement le jour dans des fonctions physiologiques, voire pour des objectifs précis de prévention.

 

Quoiqu’il en soit les compléments alimentaires doivent rester dans leur rôle, à savoir celui de compléter l’alimentation “courante” qui garde la priorité absolue, et sur l’amélioration de laquelle tous les efforts doivent porter.

 

 

Encadré 3: QUI SONT LES CONSOMMATEURS DE COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES ?
Les études ne fournissent pas des données superposables dans tous les pays. En France, une étude a montré qu’il s’agit plus souvent de femmes, de classe sociale moyenne ou aisée, vivant dans un foyer d’au moins deux personnes, ayant une idée médiocre de leur alimentation, suivant couramment un régime, et ayant moins souvent un surpoids que la moyenne française ; les consommateurs ont plus généralement recours aux spécialistes et achètent les compléments alimentaires sur prescription. Une étude suédoise confirme que les consommateurs sont des femmes de niveau d’éducation plus élevé ; elles sont plus âgées, et elles vivent souvent seules. Ils considèrent fréquemment avoir un mauvais état de santé et ont plus habituellement recours à des soins dentaires. Ils ont un poids plus bas et une activité physique intense. Une étude chez des Finlandaises et Australiennes ayant eu un cancer du sein montre que 50 % prennent des compléments alimentaires, plus encore si elles sont jeunes et si elles ont un niveau d’éducation élevé. Aux Etats-Unis il s’agit plutôt de femmes actives, de race blanche, avec un bon niveau d’éducation et de classe moyenne ou aisée. Cette consommation est associée à une meilleure hygiène de vie.

CONCLUSION

Les compléments alimentaires représentent un nouveau champ d’investigation et de recherche en nutrition via les études relatives aux substances concernées. Leur place et leur intérêt en nutrition humaine ne sont pas toujours établis, mais leur hétérogénéité justifie une analyse par type de produit. Dans la mesure où leurs composants sont naturellement présents dans les aliments, ils ont au moins le mérite d’assurer un juste retour aux sources et donc à l’aliment

 

 

Bibliographie

  • BEITZ R, MENSING GBM, FISCHER B, THAMM M
    Vitamins dietary intakes and intake frome dietary supplements in Germany
    Eur. J. Clin. Nutr. 2005, 56, 539-45 ;
  • HOLMQUIST C, LARRSON S, WOLK A, DE FAIRE U
    Multivitamin supplements are inversely associated with risk of myocardial infarction in men and women - Stockholm Heart Epidemiology Program (SHEEP)
    J. Nutr. 2003, 133, 2650-4
  • MESSERER M, JOHANSSON SE, WOLK A
    Sociodemographic and health behaviour factors among dietary supplement and natural remedy users
    Eur. J. Clin. Nutr. 2001, 55, 1104-10
  • TOUVIER M, DUFOUR A, GOURILLON S, POTIER de COURCY G, VOLATIER JL, MARTIN A
    Les forts consommateurs de compléments alimentaires en France. Résultats de l’enquête ECCA
    Cah. Nutr. Diet. 2003, 38, 187-94
  • SALMINEN E, BISHOP M, POUSSA T, DRUMMOND R, SALMINEN S
    Dietary attitudes and changes as well as use of supplements and complementary therapies by Australian and Finnish women following the diagnosis of breast cancer
    Eur. J. Clin. Nutr. 2004, 58, 137-44
  • HERCBERG S, GALAN P, PREZIOSI P, BERTRAI S, MENNEN L, MALKY D et al
    The SU-VI-MAX study. A randomised placebo-controlled trial of the health effects of antioxidant vitamins and minerals.
    Arch Intern Med 2004, 164, 2335-42