Pr Alexandre Lapillonne
Université René Descartes Paris V
Service de Néonatologie et Nutrition,
AP/HP, Hôpital Saint-Vincent de Paul,Paris

 

Les acides gras ω3 et ω6 sont des nutriments importants pour le développement neurosensoriel du foetus et du nourrisson. Ainsi, pendant la vie foetale et les deux premières années de la vie, le DHA, acide gras polyinsaturé à longue chaîne ω3, s’accumule de facon préférentielle dans les membranes des cellules photoréceptrices de la rétine et des neurones où il joue un rôle essentiel. Le lait maternel assure la couverture des besoins en ω3 pendant les premiers mois de vie. Si l’allaitement maternel se révèle insuffisant, il est recommandé, au regard des connaissances actuelles, de prescrire un lait infantile enrichi en DHA.

 

 

Focus
L’étude du métabolisme et du rôle des acides gras polyinsaturés (AGPI) ω3 et ω6 a été l’un des domaines de recherche en nutrition pédiatrique les plus actifs au cours de ces deux dernières décennies. Les acides linoléique et α-linolénique sont des AGPI dits essentiels car ils ne peuvent pas être synthétisés par l’homme et doivent donc être apportés par l’alimentation. En revanche, l’organisme humain est capable de synthétiser, à partir de ces précurseurs, d’autres acides gras ω3 et ω6 plus insaturés et à plus longues chaînes communément dénommés AGPI à longue chaîne (AGPI-LC) (figure 1).

Depuis de nombreuses années, les recommandations d’apports nutritionnels en acides gras essentiels ω3 et ω6 sont bien établies. Toutes les formules de lait infantile pour nourrissons contiennent des quantités adéquates d’acides linoléique et α-linolénique. L’intérêt plus récent pour les AGPI ω3 et ω6 en pédiatrie provient de la reconnaissance de l’importance des AGPI-LC dans le développement et la maturation du système nerveux du foetus et du nourrisson.

 

 

 

 

AGPI-LCω3 ET DEVELOPPEMENT NORMAL DU CERVEAU ET DE LA RETINE

L’acide docosahexaénoïque (C22:6n-3), acide gras plus connu sous le nom de DHA, est un AGPI à longue chaîne ω3 qui s’accumule de façon préférentielle dans les membranes des cellules photoréceptrices de la rétine et des neurones où il y joue un rôle essentiel.
L’accumulation du DHA dans le tissu cérébral fœtal commence au cours du dernier trimestre de la grossesse, et se poursuit en postnatal pendant les deux premières années de vie.
Le statut maternel pendant la grossesse et la lactation se révèle donc essentiel pour assuer au fœtus et au nouveau-né un apport optimal en acides gras ω3 et ω6. La femme enceinte et la femme allaitante doivent respecter les apports nutritionnels conseillés (ANC).
Ces ANC en France recommandent pour l’adulte et aussi pour la femme enceinte et allaitante un ratio ω3/ω6 proche de 5. les apports en acide linoléique et α-linolénique doivent être augmentés de 25% pendant la grossesse et de 37% pendant la lactation (figure 2). Ces apports proviennent des huiles de tournesol et de maïs, riches en acide linoléique, et des huiles de colza, soja, noix et lin, riches en acide α-linolénique. Les ANC précisent également que l’alimentation de l’adulte doit contenir 100mg/j de DHA préformé mais que les apports doivent être augmentés de 150% pendant la grossesse et la lactation pour atteindre 250mg/j. Les aliments riches en DHA sont essentiellement les huiles de poissons. Il est peut-être aussi important que toute femme en âge de procréer suive ces recommandations afin d’avoir un statut en AGPI optimal au début de chaque grossesse.

 

 

FIGURE 1 : RÔLES DES ACIDES GRAS POLYINSATURÉS ω3 et ω6

AGPI-LCω3 ET ω6 ET LAIT MATERNEL

Le lait maternel assure la couverture des besoins en ω3 à longue chaîne (DHA essentiellement) pendant les premiers mois de vie, car il contient naturellement, non seulement des AGPI essentiels mais également l’ensemble des dérivés.
Les taux d’acides gras ω3 dans le lait maternel varient d’une femme à l’autre et aussi en fonction de l’alimentation maternelle. Par exemple, les femmes inuits qui consomment des quantités importantes de poissons riches en ω3 présentent des concentrations en DHA dans leur lait maternel dix fois supérieures à celles des femmes nord-américaines ou européennes. Le statut en ω3 d’un nouveau-né sera donc très dépendant des concentrations en DHA du lait maternel et de la durée de l’allaitementmaternel.

 
Un nourrisson recevant une formule de lait infantile standard de type 1er âge ne contenant pas de DHA préformé dépend totalement de ses capacités de synthèse endogène et de mobilisation des réserves hépatiques et adipocytaires. Dans ce contexte les enfants recevant une formule de lait infantile, et en particulier les enfants de faible poids de naissance ayant des réserves limitées, présenteront un risque élevé de déficience en acides gras polyinsaturés à longue chaîne.

 

 

FIGURE 2 : APPORTS NUTRITIONNELS RECOMMANDÉS CHEZ LA FEMME ENCEINTE ET ALLAITANTE

AGPI-LCω3 ET ω6 ET LAIT MATERNEL

Le lait maternel assure la couverture des besoins en ω3 à longue chaîne (DHA essentiellement) pendant les premiers mois de vie, car il contient naturellement, non seulement des AGPI essentiels mais également l’ensemble des dérivés.
Les taux d’acides gras ω3 dans le lait maternel varient d’une femme à l’autre et aussi en fonction de l’alimentation maternelle. Par exemple, les femmes inuits qui consomment des quantités importantes de poissons riches en ω3 présentent des concentrations en DHA dans leur lait maternel dix fois supérieures à celles des femmes nord-américaines ou européennes. Le statut en ω3 d’un nouveau-né sera donc très dépendant des concentrations en DHA du lait maternel et de la durée de l’allaitementmaternel.

 
Un nourrisson recevant une formule de lait infantile standard de type 1er âge ne contenant pas de DHA préformé dépend totalement de ses capacités de synthèse endogène et de mobilisation des réserves hépatiques et adipocytaires. Dans ce contexte les enfants recevant une formule de lait infantile, et en particulier les enfants de faible poids de naissance ayant des réserves limitées, présenteront un risque élevé de déficience en acides gras polyinsaturés à longue chaîne.

 

 

AGPI-LCω3 ET DEVELOPPEMENT NEUROSENSORIEL

Les études expérimentales ont montré qu’une carence en acides gras ω3 pendant les phases clés du développement, au cours de la vie fœtale et la vie postnatale immédiate, pouvait altérer significativement le développement des fonctions visuelles et cognitives chez l’animal. Une déficience en acides gras ω3 chez le nourrisson peut-elle également avoir un impact significatif sur son développement neurosensoriel ?
C’est une question essentielle.

 

 

• Allaitement : des études unanimes
La comparaison de la maturation neurosensorielle de l’enfant allaité avec celle de l’enfant recevant un lait infantile standard montre de façon quasi constante un avantage en faveur de l’allaitement maternel. Dans une méta-analyse de vingt études rapportant une évaluation des fonctions cognitives déterminées entre la petite enfance et l’adolescence, l’allaitement au sein était associé à de meilleuresperformances cognitives même après ajustement pour plusieurs variables connues pour influencer significativement le développement cognitif. Cette observation ne peut toutefois pas permettre de déterminer siundesnutriments du lait maternel joue un rôle particulier dans le développement neurosensoriel, tant les différences d’ordre nutritionnel et d’ordre non nutritionnel sont importantes entres ces deux groupes d’enfants.

 

 

• Supplémentation : des résultats hétérogènes
Les données les mieux établies concernant l’importancedel’apport en DHA préformé sur le développement du nourrisson nepeuventprovenirqued’études randomisées en double aveugle dans lesquelles un groupe d’enfants reçoit un lait infantile standard et un autre un lait infantile supplémenté en DHA. Ces études sont devenues possibles car les industriels ont développé des sources utilisables pour l’enrichissement des formules de lait infantile.

 

 

À ce jour, toutes les études de supplémentation réalisées chez le nourrisson ont montré leur efficacité pour normaliser le statut en DHA du nouveau-né à terme, quelle que soit la source utilisée. Environ 2/3 des études comparant l’acuité visuelle des enfants ayant reçu ou non une formule de lait infantile enrichie en DHA et en acide arachidonique (ARA)montre un bénéfice de l’enrichissement sur l’acuité visuelle de l’ordre de deux dixièmes pendant les deux premières années de vie. Il semble exister une corrélation entre la dose cumulée de DHA reçu et l’acuité visuelle du nourrisson pendant les premiers mois de vie.

 
Les études de supplémentation visant à étudier le développement neurologique des nourrissons ont donné des résultats plus hétérogènes que ceux sur l’acuité visuelle : des études révèlent un effet positif de la supplémentation en DHA, et d’autres ne montrent pas d’effet.
Il est possible que ces écarts entre les études soient dus, au moins en partie, à une différence dans la composition des formules de lait infantile utilisées.
Par exemple une supplémentation avec 0,36% des acides gras sous forme de DHA et 0,72% sous forme d’ARA améliore, à 18 mois, le développement moteur alors qu’une supplémentation avec 0,14% des acides gras sous forme de DHA et 0,46% sous forme d’ARA s’est montrée dépourvue d’efficacité sur ce score à un an.

 

 

• Sevrage et supplémentation
La question du sevrage est également très importante, en particulier en France où la durée de l’allaitement est relativement courte. Deux études de supplémentation réalisées après le sevrage du lait maternel montrent qu’après un sevrage réalisé à six semaines ou entre quatre et six mois la poursuite d’une formule supplémentée avec des concentrations en DHA et ARA proches des concentrations observées dans le lait maternel (0,36% de DHA et 0,72% d’ARA) permet d’améliorer la fonction visuelle à 17, 26 et 52 semaines dans une étude et à un an dans l’autre. Ces études plaident donc en faveur du choix d’un lait infantile enrichi en DHA et ARA au moment du sevrage du laitmaternel.

 

 

AGPI-LCω3 ET DEVELOPPEMENT NEUROSENSORIEL

Si le DHA, acide gras ω3, est important pour le développement du nourrisson, l’acide arachidonique (ARA ou C20:4n-6) joue également un rôle important dans l’organisme puisqu’il est précurseur de prostaglandines, leucotriènes et thromboxanes, molécules regroupées sous le nom général d’eicosanoïdes. La synthèse de ces AGPI à longue chaîne utilise le même système enzymatique, ce qui rend l’organisme sensible à tout déséquilibre important entre les lignées ω3 et ω6.

 

Sur la base de ces données, plusieurs groupes d’experts spécialistes des AGPI recommandent que les formules de lait infantile pour enfant à terme contiennent des taux de DHA et d’ARA proche de ceux observés en moyenne dans le lait maternel (Koletzko et al, 2005).

 

 

L’ENFANT À HAUT RISQUE NEUROLOGIQUE

Compte tenu des résultats positifs sur le développement neurosensoriel de la supplémentation en DHA chez le prématuré, les formules de lait infantile pour enfants prématurés, en France et en Europe, sont toutes enrichies en DHA (encadré 1).
Toutefois, il est important de souligner que cet enrichissement doit concerner non seulement le DHA mais aussi l’ARA afin de préserver l’équilibre entre les lignées d’acides gras ω3 et ω6. Bien que la plupart des essais cliniques chez le prématuré aient assuré une supplémentation pendant la première année de vie, en pratique en France, les anciens prématurés ne reçoivent qu’une supplémentation de quelques semaines ou de quelques mois. En effet, les laits infantiles utilisés en relais du lait pour enfants de faible poids de naissance ne contiennent pas pour la plupart d’AGPI à longue chaîne. Pour cette catégorie d’enfants à haut risque neurologique, la supplémentation en DHA et ARA est pourtant essentielle pour les laits 1er âge et probablement souhaitable pour les laits 2ème âge.

 

 

ENCADRÉ 1 : PRÉMATURÉ ET ENFANT DE FAIBLE POIDS DE NAISSANCE
Le prématuré et l’enfant de faible poids de naissance possèdent des caractéristiques métaboliques particulières avec en particulier de faibles réserves, une proportion plus importante de tissus métaboliquement actifs et une vélocité de croissance extrêmement rapide. Ce sont également des enfants à haut risque neurologique avec un développement neurosensoriel en moyenne inférieur à celui des enfants nés à terme. Il est possible qu’une partie de cette différence puisse être expliquée par une nutrition suboptimale. Dans ce contexte, les effets bénéfiques sur le développement neurosensoriel d’une supplémentation en DHA ont été étudiés.

CONCLUSION

Les acides gras ω3 et ω6 sont des nutriments biologiquement importants, en particulier pour le développement neurosensoriel du nourrisson. Le statut maternel pendant la grossesse et la lactation est essentiel pour assurer au fœtus et au nouveau né un apport optimal en acides gras ω3 et ω6. La femme enceinte et la femme allaitante doivent donc respecter les apports nutritionnels conseillés, aussi bien en précurseurs qu’en AGPI à longue chaîne. Peut- être aussi important est le fait que toute femme en âge de procréer doit suivre ces recommandations afin d’avoir un statut optimal en AGPI au début de chaque grossesse.

 

L’allaitement maternel est l’alimentation à préférer pour un enfant sain et doit être fortement encouragé. L’organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un allaitement maternel exclusif pendant six mois. En cas d’impossibilité d’allaitement maternel, mais également en relais de l’allaitementmaternel, prescrire un lait infantile enrichi en DHA et ARA chez l’enfant à terme et chez l’enfant prématuré est recommandé au regard des données actuelles.

 

Bibliographie

  1. HeirdWC, Lapillonne A. The Role of Essential Fatty Acids in Development. Annu. Rev. Nutr. 2005;25:549-71
  2. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41: 584-99.
  3. Lapillonne A. Acides gras ω3 et ω6 au cours de la grossesse et de la petite enfance. Cahiers de Nutrition et Diététique, 2007;42(suppl1) :38-42.
  4. Lapillonne A. Les besoins en oméga 3 du prématuré et du nourrisson. La revue de Nutrition Pratique, 2007;21 :49-52.
  5. Vidailhet M. Omega 3 : Une situation de carence chez le jeune enfant ? Arch Pédiatr. 2007;14:116-23.