Le médecin généraliste peut se sentir démuni face à l’anorexie ou à la boulimie, motifs de consultation fréquents. Ces troubles relèvent d’une prise en charge multidisciplinaire dans ses composantes clinique, biologique, familiale, psycho-sociale, transculturelle si besoin, parfois difficiles à mettre en place face au déni des symptômes.


Le médecin traitant est donc souvent confronté à l’absence de demande de soin verbalisée, à la dénégation plus ou moins présente des difficultés, et à d’autres inconnues comme la durée de la maladie, la diversité des évolutions possibles et la notion toute aussi floue de la guérison. Se posent alors à lui les questions du choix de l’orientation, dumoment et du lieu de l’hospitalisation éventuelle ou du suivi ambulatoire. Et s’imposent à lui l’accueil des familles et les alliances thérapeutiques.

 

Dr. Jean-Pierre Benoit,
Pédopsychiatre
Dr. Corinne Blanchet,
Médecin pour adolescents,
Endocrinologue
Pr. Marie-Rose Moro,
Professeur de
pédopsychiatrie

Maison des adolescents, Maison de Solenn,
Hôpital Cochin (AP/HP), Université Paris Descartes,
Unité INSERM 669.

Focus
L’anorexie dans sa dimension ascétique peut prendre le masque d’une conduite masochiste qui désarçonne les soignants, habitués à soigner des sujets victimes de leur pathologie. La description comportementale qu’en fait la DSMIV pourrait faire croire que le refus est volontaire. Or les auteurs s’accordent aujourd’hui sur une causalité multi-factorielle, de déterminisme inconscient, conséquence d’une intrication entre un sujet (facteurs psychopathologiques, somatiques et génétiques) et son environnement (facteurs sociaux et familiaux). Dans la boulimie, les prises alimentaires excessives suivies de vomissements échappent également au contrôle volontaire du patient et peuvent prendre un tour addictif.

 

 

La composante systémique de lamaladie anorexique, probablement plus que dans n’importe quelle autre pathologie de l’adolescent, rend nécessaire la sensibilisation du praticien à l’accueil des familles, au travail des alliances et à l’intervention proposée : il faut approcher l’adolescent, sa maladie et cette famille qui nous ouvre sa porte sur la pointe des pieds.

 

De fait, toute intervention trop bruyante sur le plan médical risque de nuire au travail d’alliance d’une part, et peut être iatrogène sur le plan somatique si l’on fait référence, entre autres, au “syndrome de renutrition inapproprié(Melchior JC. Rev Prat. 2008 Jan 31;58(2):180-1). “Primum non nocere”, la locution d’Hippocrate prend plus que jamais tout son sens.

 

PSYCHOPATHOLOGIE DES TROUBLES ALIMENTAIRES

Les premiers auteurs faisaient de l’anorexie une forme de névrose hystérique conséquence d’un conflit intrapsychique.
Les troubles survenaient chez la femme jeune, chez laquelle les désirs sexuels régressaient au stade oral tout en se déplaçant sur l’alimentation, réprimée en lieu et place de la sexualité génitale qui n’advenait pas. Cette hypothèse se trouvait confortée par l’observation des “guérisons par le mariage”.

 

Les observations se sont multipliées pour décrire et expliquer le fonctionnement mental des patientes anorexiques.
On convient aujourd’hui que la maladie anorexique serait l’expression tardive à la puberté ou au début de l’âge adulte d’avatars du développement précoce qui compromettraient la dynamique naturelle du travail de séparation-individuation.  La causalité psychopathologique s’est ainsi déplacée dans le champ du conflit dépendance-autonomie.
Dans ce conflit ambivalent s’inscrit le paradoxe de l’adolescence : nécessité physiologique d’autonomie, persistance pathologique d’une dépendance. Les troubles alimentaires prendraient en otage la fonction de l’alimentation, premier objet du lien mère-enfant, sur lequel s’étayent les pulsions pendant le nourrissage. Ce premier lien serait régressivement remis en jeu dans la dynamique entravée du processus de séparation-individuation.


CRITÈRES DE L’ANOREXIE SELON LE DSM IV
Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (p.ex. perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85%du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85%du poids attendu).
Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros alors que le poids est inférieur à la normale.
Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
Chez les femmes post pubères, aménorrhée, c.-à-d. absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent pas après administration d’hormones par exemple d’oestrogènes).
Spécifier le type :
- Type restrictif : pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas de manière régulière présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs ( c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).
- Type avec crises de boulimie-vomissements ou prise de purgatifs (Binge-eating/Purging type) :
Pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crise de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs ( c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

RÔLE DU MÉDECIN TRAITANT

Ces pathologies, par leur profil évolutif, peuvent s’apparenter à des pathologies chroniques. L’alliance thérapeutique y est fondamentale et la place du praticien généraliste (ou du pédiatre) peut devenir centrale. Il peut être amené à incarner la limite qui doit s’opposer à la désorganisation de la régulation de la pulsion alimentaire. Le soin médical somatique vient alors dans le réel rétablir la limite à l’excès pulsionnel de restriction anorexique,
comme à l’excès boulimique.
Le risque somatique gouverne la mise en place de limites à l’irrationalité du comportement alimentaire.Portées par la fonction médicale, elles s’appuient sur le réel des constantes et des normes vitales : arrêt du sport, hospitalisation obligatoire, arrêt de travail, etc…

 

Établir le diagnostic : Grossièrement, on peut distinguer les anorexies restrictives pures des formes mixtes incluant des crises de boulimie avec vomissements et/ou utilisation de laxatifs. Il est aussi important d’évaluer la composante d’hyperactivité physique (pratique intensive de sports, marches forcées…). La question du diagnostic différentiel se pose rarement, mais il faut parfois savoir l’évoquer (voir encadré ci-dessous).

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DE L’ANOREXIE MENTALE
Maladies digestives :

  • colopathie inflammatoire (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)
  • maladie cœliaque
  • troubles de la motilité oeso-gastrique (achalasie, gastroparésie)
  • gastrites, ulcères gastro-duodénaux, néoplasies oeso-gastriques
  • syndrome de mal-absorption
  • pathologies hépato-vésiculaires et pancréatiques

Tumeurs du système nerveux central :

  • hypothalamus (craniopharyngiome, gliome, pinéalome)
  • tronc cérébral
  • temporales ou frontales
  • fosse postérieure, diencéphale,mésencéphale…
  • supra-hypophysaires (macroadénome)

Maladies endocriniennes :

  • diabète de type I
  • hyperthyroïdie
  • insuffisance surrénalienne

Tumeurs intra-abdominales

Retracer l’historique : Avant de reprendre l’historique du TCA, il faut rechercher les antécédents médicaux de l’enfance et les antécédents familiaux (en particulier les antécédents de trouble des conduites alimentaires), retracer la courbe staturo-pondérale et le développement pubertaire, interroger l’histoire alimentaire antérieure au TCA.

 

Préciser le motif de recours aux soins actuels, surtout face à des situations parfois anciennes, n’ayant pas toujours fait l’objet de prise en charge antérieure. A l’inverse, on peut rencontrer des familles ayant sollicité de nombreux professionnels et/ou institutions rapidement après le début de premiers symptômes. Dans tous les cas, il est important de comprendre à travers ces éléments d’anamnèse le fonctionnement du patient et de la famille afin de cibler au mieux la réponse à apporter.

 

Intervenir dans des situations de grand péril somatique (dénutrition terminale, troubles hydro-électrolytiques, états de mal boulimique…), mais également prendre en compte les risques de suicide dans les situations enkystées et de complications chroniques. En effet le retentissement à moyen et long terme de l’anorexie mentale est multiviscéral et peut engager le pronostic vital (taux de mortalité : 0 à 17,8 % selon les études).

 

Aider le patient et sa famille à s’inscrire, lors de ces premières consultations, autant que faire se peut, dans un projet de soin à court et à plus long terme. Ceci implique d’entendre le diagnostic de maladie anorexique et d’accepter de s’inscrire dans ce projet. La prise en charge ambulatoire demeure la stratégie de choix pour la majorité des patientes. L’hospitalisation est réservée aux situations les plus graves ne permettant pas un maintien à domicile en raison de critères médicaux et/ou psychiatriques et/ou socio-familiaux.

 

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES ALIMENTAIRES

Hospitalisation ou suivi ambulatoire ?

Les pratiques sont diverses. Dans les pays anglo-saxons, les hospitalisations se limitent à la prise en charge médicale de la dénutrition sur quatre semaines environ. Ces courtes durées d’hospitalisation seraient surtout conditionnées par des mobiles économiques. Certaines études ont pu montrer que le pronostic était d’autant meilleur que le poids de sortie se rapprochait du poids normal, ce qui encourage à pratiquer des hospitalisations de longue durée (souvent de plusieurs semaines). C’est le cas en France où la logique comptable ne conditionne pas les modalités de soin. Les indications d’hospitalisation reposent sur des critères médicaux et psychiatriques (importance et vitesse de l’amaigrissement, tolérance somatique, syndrome dépressif, chronicité, etc…). L’organisation d’une hospitalisation peut être rendue complexe du fait des résistances de la patiente d’une part, de sa famille parfois, mais également des équipes de soin lorsqu’elles ne sont pas formées. L’idéal est de pouvoir proposer une hospitalisation dans un service spécialisé ou formé à l’accueil de ces patientes. Les listes d’attente des services spécialisés rendent parfois leur accès impossible ; il convient alors de procéder à une hospitalisation dans un service de proximité, de psychiatrie ou de médecine (pédiatrie, endocrinologie, gastro-entérologie, médecine interne).

 

SE SÉPARER PHYSIQUEMENT POUR S’INDIVIDUER PSYCHIQUEMENT ?

Si l’hospitalisation des patientes anorexiques s’est longtemps appuyée sur des protocoles où la séparation était la pierre angulaire du traitement, ces modalités classiques sont aujourd’hui ré-interrogées. La séparation n’était pas utilisée seulement comme un renforçateur comportemental positif associant une récompense (levée de la séparation) à l’amélioration du comportement (reprise de poids),mais était aussi considérée comme l’aménagement d’une situation permettant l’élaboration psychique du travail d’individuation. Certains services ne pratiquent plus de séparation entre l’adolescent et sa famille pendant l’hospitalisation, sans pour autant cesser de travailler la dynamique de séparation-individuation. D’autres ont aménagé leurs protocoles pour s’en tenir à des modalités d’hospitalisation où la séparation puisse prendre sens, acceptée comme facteur d’amélioration par la patiente et sa famille. Enfin, certains cherchent à préciser les indications d’hospitalisation sans séparation qu’ils qualifient alors d‘“expérience de vie séparée sans rupture” pour des patientes n’ayant pas évolué favorablement dans un protocole basé sur la séparation. Néanmoins un contrat de poids établi entre le patient et l’équipe reste nécessaire pour délimiter le changement attendu.

RETENTISSEMENT À MOYEN ET LONG TERME DE L’ANOREXIE :
Complications chroniques :

  • Retard staturo-pubertaire, dysovulation, stérilité
  • Ostéoporose
  • Troubles du rythme, insuffisance cardiaque
  • Troubles de lamotilité digestive, complications gastro-oesophagiennes des vomissements
  • Gingivopathies, lésions dentaires
  • Tubulopathie liée à l’hypokaliémie chronique

Difficultés de socialisation

Difficultés de construction d’une vie sexuelle et affective.

Quels soins en ambulatoire ?

Lorsque l’hospitalisation n’est pas indiquée, l’alliance thérapeutique est primordiale pour faire naître une demande de soin et orienter le patient vers des soins ambulatoires. Comme dans toute maladie psychique, il est aléatoire voire imprudent de vouloir résoudre à tout prix le symptôme, ici une normalisation du poids ou des conduites alimentaires, au risque d’augmenter les résistances de la patiente et de la perdre de vue. Les anorexiques se plaignent inlassablement de leur surpoids et de leur silhouette alors qu’elles sont trop maigres.Plus que de déni, il s’agit de dysmorphophobie, trouble de la perception de l’image du corps.

 

S’il est parfaitement inutile de chercher à les convaincre, il est néanmoins possible de les traiter en écoutant leur plainte tout en mettant en oeuvre les soins nécessaires. Lorsque l’alliance thérapeutique est bien établie, les indications du praticien peuvent être énoncées : suivi médical régulier ; examens paracliniques, psychiatriques et/ou psychothérapiques et autres soins à médiation corporelle selon la présentation et la demande initiale du patient et de sa famille ;mise en place immédiate de mesures “pratiques” adaptée au cas par cas. Ces mesures visent à protéger l’adolescent d’un risque vital aigu (arrêt de la pratique sportive, adaptation des horaires scolaires etc.) et permettent également de poser le cadre de soin en inscrivant le patient et sa famille dans la réalité de la maladie. La plupart du temps, une prise en charge diététique et un travail autour du repas familial semblent justifiés. En matière de soins psychologiques ou psychiatriques ambulatoires dans le champ des troubles alimentaires, différentes techniques psychothérapeutiques peuvent être proposées : thérapie familiale ou transculturelle pour les enfants de migrants, thérapies comportementales, thérapies psychanalytiques, ou thérapies de groupe. Aucune méthode n’a pour l’instant démontré sa supériorité, en dehors des thérapies familiales préférentiellement indiquées dans l’anorexie de l’adolescent jeune.

 

CONCLUSION

Les troubles alimentaires de l’adolescente ont une expression clinique variable, de l’épisode bref à la chronicité. Le médecin traitant doit y penser lorsqu’il reçoit de jeunes adolescentes. Le déni leur fait éviter la question, la honte et la culpabilité les empêche de se confier. Leur détection précoce et la mise en place de soins multi-disciplinaires permet d’améliorer le pronostic et l’évolution.

 

BIBLIOGRAPHIE

  1. CorcosM.,BochereauD.,De TournemireR.,Cayol V.,GirardonN., JeammetP., “Déviations du comportement alimentaire à l’adolescence”,EMCPsychiatrie, 2001; tome 2: 37-215-B-60, 6p.
  2. DupontM.E., “Aspects psychopathologiques des troubles des conduites alimentaires”, La revue du praticien, 2008; 58:141- 149.
  3. JeammetP.,Psychopathologie des troubles des conduites alimentaires à l’adolescence. Valeur heuristique du concept de dépendance. Confrontations psychiatriques, 1989; 31: 179-202.
  4. KabuthB., “Traitement de l’anorexie mentale de la jeune fille delaLorraine àlaCalifornie”,Adolescence, 2006; 24: 405-419.
  5. LeHeuzeyM.F. “Faut-il encore isoler les jeunes anorexiquesmentales” ? Ann.Med.Psychol. 2002; 160: 327- 331.
  6. AskenazyF. “Expérience de vie séparée sans rupture pour l’anorexique”.Neuropsychiatr EnfanceAdolesc (2009); doi:10.1016/j.neurenf.2008.11.009.
  7. CorcosM. “Le contrat de soin dans le traitement hospitalier de l’anorexie mentale : séparationréappropriation- subjectivation”, Adolescence, 2006; 24: 385-404.
  8. NICEBritish guidelines disponible sur le site : www.nice.org.uk/cg009niceguideline.
  9. DSM-IV-TRManuel diagnostique et statistique des troublesmentaux : texte révisé edmasson
  10. BARANS.A.,WELTZINT.E.,KAYE W.H. Lowdischargeweight and outcome in anorexia nervosa.AmJ Psychiatry 1995; 152: 1070-1072.