Pr Daniel RIGAUD
CHU Le Bocage, Dijon

 

La découverte des aspects génétiques de l’obésité fait parfois oublier ses déterminants psychologiques. Complexe, l’obésité est la résultante de facteurs génétiques, métaboliques, psychologiques et comportementaux. Une prise en charge adaptée se doit de prendre en compte les aspects psychosociaux de l’obésité, les troubles du comportement alimentaire qu’elle peut révéler et le retentissement psychologique du traitement.

 

Les avancées spectaculaires que représentent les découvertes de la leptine et des aspects génétiques de l’obésité font parfois oublier les déterminants psychologiques de l’évolution de certaines (sinon de toutes) les obésités. En fait, l’obésité est plus complexe car résultante de facteurs génétiques, métaboliques, psychologiques et comportementaux.

 

Focus
L’OBÉSITÉ EN FRANCE

En moyenne, 10 % des adultes sont obèses en France et l’incidence de l’obésité ne cesse d’augmenter.
Sa fréquence en France est plus grande dans l’Est (22 %) et le Nord (20 %) que dans le Centre (9 %) ou le Sud (8 % à 12 %).

 

Affections psychiatriques et obésité
De nombreuses études scientifiques transversales ou longitudinales ne trouvent pas plus de maladies psychiatriques ou de profils psychologiques particuliers chez l’obèse ou le futur obèse.

Toutefois, il serait peu scientifique de nier qu’il existe des déterminants émotionnels de la genèse de certaines obésités et que les conséquences psycho-affectives, émotionnelles et comportementales jouent un rôle parfois majeur dans la perpétuation de certains surpoids.
Il n’y a pas, chez les enfants et adultes obèses, plus de névroses (angoisse, troubles obsessionnels et compulsifs…), de psychoses diverses ou de dépressions (idiopathiques comme moyen de “faire face” à la dépression, expliquerait peut-être que certains malades prennent du poids lorsque la dépression est traitée.

 

Aspects psychosociaux de l’obésité
Les origines de l’obésité ne résident pas dans un profil psychiatrique particulier ni dans une situation traumatisante antérieure : on ne trouve en moyenne ni plus de viol, d’inceste ou de pertes objectales (décès, rupture), ni plus d’échec scolaire chez les obèses que dans le reste de la population.

Cependant, il est possible que le ressenti du malade face à l’événement agresseur compte plus que l’évènement lui-même.

 

VERBATIMS
  • “L’obèse mange trop, c’est bien connu, d’où son obésité”
  • “Tout obèse cache un mal-être qui explique son hyperphagie et son obésité”
  • “Les troubles du comportement alimentaire sont à l’origine de bien des obésités”
  • “L’obèse met constamment en échec son thérapeute, car il est incapable de suivre le moindre régime”

 

Il n’en reste pas moins que la genèse de l’obésité chez un individu survient dans un contexte particulier. Notre époque ne valorise plus les “gros” depuis longtemps. Elle ne reconnaît plus au surpoids une valeur sociale élitiste, ni chez l’homme (surpoids et puissance) ni chez la femme (surpoids et fécondité).

 

 

Dans nos pays, l’accès à la nourriture n’est plus un enjeu de classe sociale dirigeante, car tous les aliments ou presque sont disponibles à tout moment, pour tout le monde.

La tendance actuelle est à la maîtrise, au “tout contrôle” et à “l’idéal minceur”. L’individu se doit d’être bon gestionnaire de sa forme physique et de son alimentation, musclé si possible et adepte du sport. Dès lors, une certaine forme de rejet du “gros” est apparue, alimentée par les médias qui “produisent du régime” à longueur d’année. Ainsi bien des obèses se sentent coupables d’être gros et surtout de ne pas être capables de maigrir.

L’obésité, mal vue, est mal vécue par des patients qui se culpabilisent de ne pas pouvoir maigrir.

 

L’obèse ne fait pas exprès d’être gros. Il ne fait pas non plus tout son possible pour ne pas maigrir et donc aggraver sn diabète, sa dyslipoprotéinémie, son hypertension artérielle ou son mal-être. Il est plutôt confronté à un ensemble neurosensoriel comportemental et métabolique qui concourt à “défendre” l’obésité, malgré le désir réel du malade de s’en sortir ! C’est pourquoi il est épuisant et lassant d’essayer de maigrir, surtout lorsque la perte de poids est de l’ordre de 8 kg par an (donc moins d’un kilo par mois) et non d’un kilo par semaine.

 

Figure 1
 
Etude réalisée sur des malades obèses n’ayant jamais consulté auparavant pour maigrir.
Damatte-Fauchery C., Rigaud D. (résultats personnels)
 
 
Figure 2
30 malades ont eu, les 3 premiers mois, 2 périodes (de 3 semaines) de régimes à 600 kcal/j entrecoupées de phases de régime à 1500 kcal/j, puis ont été laissés sous régime à 1500 kcal/j pendant 2 ans (régimes). 30 malades ont eu uniquement la thérapie cognitive comportementale (TCC) et 28 malades ont eu les deux (régimes+TCC). On voit que la perte de poids est la plus importante dans ce dernier groupe à 1, 2 et 3 ans.
Rigaud D. (résultats personnels).
 

Obésité et comportement alimentaire
Il n’y a pas une mais des obésités : entre l’obésité liée à un défaut de la dépense énergétique génétiquement programmé et l’obésité secondaire à des compulsions alimentaires incoercibles, il y a un monde. Le surpoids est en soi un agent agresseur, tant physiquement que psychologiquement. Or il ne paraît pas niable que certains sujets répondent à un “stress” modéré et chronique en mangeant plus.

Il est essentiel par ailleurs de rappeler que bien des obèses voient leur problème de poids majoré par un trouble du comportement alimentaire qu’ils cachent au thérapeute : grignotage et compulsions alimentaires par angoisse ou ennui, mais aussi par culpabilité de ne pas y arriver. Certaines statistiques font état de 30 à 45 % d’anomalies du comportement alimentaire chez des malades consultant un service spécialisé pour maigrir (figure 1).

 

Il ne semble cependant pas qu’il y ait plus d’antécédents d’anorexie mentale ou de boulimie chez les obèses que chez les sujets de poids normal. Dans une population de 490 malades boulimiques ou anorexiques suivis pendant 10 ans, un surpoids vrai n’a été noté que dans 4 cas et une obésité (indice de masse corporelle > 30 kg/(m)2) qu’une fois. Dans une population de 1890 obèses, un antécédent d’anorexie mentale ou de boulimie n’a été noté que dans 0,5 % des cas.

 

Retentissement psychologique du traitement
L’obésité peut conduire malades et médecins à une prise en charge mal adaptée à l’individu, source de troubles du comportement alimentaire.On commence à mieux comprendre le rôle parfois délétère du traitement de l’obésité dans la genèse de certains troubles du comportement alimentaire : régimes mal adaptés, trop restrictifs, trop stricts trop longtemps, régimes déséquilibrés, médications anorexigènes, culpabilisation ou rejet.

 

En effet, un régime trop restrictif peut induire des réponses délétères tant métaboliques que psychologiques. Au plan métabolique, un tel régime déclenche :

 

  • un métabolisme d’épargne par diminution de la dépense énergétique de repos (métabolisme de base) et de la thermogenèse, qui freine la perte de poids ;
  • une augmentation de la faim et de l’intérêt pour “la chose alimentaire”. Un sujet au régime restrictif, qu’il soit obèse ou non, développe des comportements qu’il ne contrôle pas et qui tendent à une plus grande “efficacité” pour acquérir de la nourriture : sensation de malaise, troubles de concentration, difficulté d’endormissement, humeur plus “réactive”…

Chez certains patients, les régimes restrictif peuvent aussi réactiver angoisse, état dépressif, troubles du sommeil et nervosité (impulsivité).

 

Un régime trop restrictif peut entraîner trois types de réponses psychologiques :

 

  • toute interdiction (ici de manger) induit une frustration et, souvent, des conduites d’opposition ou de compensation ;
  • toute frustration accroît la sensibilité à d’autres frustrations : moins bonne tolérance aux “agressions psychiques” ;
  • la culpabilité de ne pas y arriver conduit à des réponses adaptatives de type compensatoire : dissimulation, y compris à soi-même (sousévaluation involontaire des ingesta), rejet, mésestime de soi conduisant à un risque accru de troubles du comportement alimentaire.

 

A l’inverse, dans certains cas, la prise en charge ou le seul fait de maigrir peuvent initialement valoriser le malade et faire s’estomper certains troubles du comportement alimentaire (figure1).

 

Enfin, chez certains patients, l’hyperphagie est une réponse à un mal être : les faire maigrir stimule leur instabilité et conduit parfois à des troubles du comportement alimentaire.

 

PRISE EN CHARGE : QUELQUES RÈGLES SIMPLES
  • Le malade ne fait jamais exprès de ne pas maigrir
  • Il faut valoriser ses victoires et non fustiger ses échecs
  • L’amaigrissement ne peut être que long et difficile (et dure la vie entière! )
  • Engager à plus de souplesse, diététique et comportementale
  • Aider à gérer l’agression vis-à-vis du poids ou d’autres aspects de la vie quotidienne (famille, profession, habitat)
  • Valoriser “l’expression” de soi et de son corps (y compris par une activité physique adaptée)
  • Maigrir, ce n’est pas seulement changer de poids, c’est se changer la vie.

 

Prise en charge psychocomportementalePrise en charge psychocomportementale
Les régimes sont en échec parce que les suivre représente pour le malade une contrainte importante. Expliquer ce qui règle le poids corporel, les tenants et les aboutissants de la perte de poids, ce que le malade peut attendre du régime et de l’amaigrissement et ce qu’ils n’apporteront pas, travailler sur les pensées qui émergent avant un acte alimentaire “non contrôlé” sont autant d’éléments qui vont permettre au malade de travailler en profondeur.

 

On sait actuellement que cette approche, appelée “thérapie cognitive comportementale”, permet une perte de poids plus durable (figure 2).

 

Bibliographie
- Rigaud D.
Les déterminants de la prise alimentaire.
Gastroentérologie ;
ed. M. Mignon. Editions Ellipse/Aupelf (Paris)
1992, 18-24.
- Wadden TA, Stunkard AJ. Psychosocial consequences of obesity and dieting. In “Obesity :
2nd edition”, ed. Wadden TA, Stunkard AJ. Raven
Press 1993 ; 163-178.
- Basdevant A, Laville M et al.
Recommandations pour le traitement de l’obésité.
Cahiers de Nutrition 1998 ;
33 (supplément 1) : 1-48.
- Obésité de l’enfant :
Dépistage et prévention.
Cahiers INSERM Juin 2000.

 

Conclusion
Les caractéristiques psychologiques de l’individu interviennent dans la genèse de l’obésité, dans le vécu de celle-ci et dans le succès de sa prise en charge. Des études prospectives récentes suggèrent d’ailleurs qu’un comportement alimentaire rigide, une alimentation désorganisée, une difficulté à “faire face” aux agressions psychiques, une impulsivité excessive ont une valeur pronostique négative (perte de poids moins grande), tout autant, sinon plus que les facteurs génétiques ou métaboliques.

 

Pr Daniel RIGAUD
CHU Le Bocage, Dijon