La dénutrition touche une large proportion des personnes âgées. En effet, leur statut nutritionnel est fragilisé par les modifications physiologiques liées au vieillissement, la dépendance, la dépression et les troubles cognitifs, entre autres. La dénutrition entraîne une sarcopénie, accroît la baisse de mobilité et augmente les risques de chute, avec en fin de compte un impact sur la mortalité.

 

Le dépistage et la prise en charge de la dénutrition doivent donc être une priorité pour l’entourage des personnes âgées, les aidants familiaux et professionnels et les équipes médicales et paramédicales. Des structures spécialisées, des services sociaux, sont à même de les seconder, d’améliorer la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées, et de leur assurer ainsi une meilleure qualité de vie.

 

Pr Agathe Raynaud-Simon
Service de Gériatrie, Hôpital Bichat, Paris
Faculté de médecine Denis Diderot, Paris

 

 

FOCUS :

 

 

Estimée à environ 4 à 10% chez les personnes âgées vivant à domicile, la prévalence de la dénutrition atteint 15 à 38% chez celles vivant en institution et même 30 à 70% chez celles qui sont hospitalisées.

En France, 300 000 à 400 000 personnes âgées vivant à domicile sont dénutries.

Avec l’âge, la dénutrition entraîne des complications et une mortalité accrue. Ces deux constats font que la dénutrition des personnes âgées représente un problème majeur de santé publique ayant fait récemment l’objet de recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS 2007).

 

 

Les causes

 

 

Chez les personnes âgées, la fragilisation du statut nutritionnel s’explique en premier lieu par les modifications physiologiques liées au vieillissement : troubles de régulation de l’appétit, altérations métaboliques telles que l’apparition d’une  intolérance aux glucides ou d’un diabète. En particulier, la composition corporelle change : diminution de la masse musculaire, sarcopénie, et augmentation de la proportion de masse grasse. Par ailleurs les comorbidités, dont la prévalence augmente avec l’âge, sont susceptibles de détériorer le statut nutritionnel.

 

 

La dépendance, la dépression et les troubles cognitifs se révèlent de puissants facteurs de risque de dénutrition chez la personne âgée, de même que les maladies chroniques telles que les cancers et insuffisances d’organe sévères (cardiaque,  respiratoire, rénale et hépatique). Il faut aussi citer les troubles bucco-dentaires et les troubles de la déglutition. Enfin, la polymédication et les régimes restrictifs (sans sel, sans graisse, sans sucre…) sont aussi associés à un mauvais statut nutritionnel.

 

 

Ainsi, les facteurs déclenchant ou aggravant la dénutrition peuvent être multiples et intriqués : pathologiques (pathologie aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique), psychologiques ou sociaux.

 

 

Les conséquences

 

 

Entraînant une perte de masse musculaire et aggravant la sarcopénie, la dénutrition est associée aux troubles de la marche, à une diminution de la mobilité et à l’augmentation du risque de chutes et de fractures. Chez les malades alités, elle augmente le risque d’escarre.

 

 

A l’hôpital, il a clairement été montré qu’un statut nutritionnel altéré était associé à une plus grande fréquence d’infections nosocomiales et de complications postopératoires.Malgré ces données, la dénutrition reste insuffisamment dépistée et  traitée, en ville comme en institution ou à l’hôpital.

 

 

Pourtant, l’analyse de plus d’une soixantaine d’études cliniques montre que la prise en charge nutritionnelle des personnes âgées dénutries diminue les complications médicales, réduit l’incidence des escarres et limite significativement la mortalité.

 

 

ENCADRÉ 1 : MNA® court et MNA® complet*

 

 

En six questions, le questionnaire MNA® court permet de dépister la dénutrition chez les personnes âgées. Il aborde le risque de dénutrition, identifie un certain nombre de facteurs de risque grâce à une enquête alimentaire rapide et la mesure de marqueurs nutritionnels. C’est un moyen simple et rapide de distinguer les patients non dénutris, ceux à risque nutritionnels et les patients dénutris. Si le score de dépistage établi par le MNA® court est inférieur ou égal à 11 points, on poursuit l’évaluation avec le MNA® complet.

* Mini Nutritional Assessment MNA© - Nestlé Nutrition Institute

 

 

Le diagnostic

 

 

Le diagnostic de la dénutrition chez les personnes âgées repose sur la présence d’un ou plusieurs des critères suivants :

  • Une perte de poids de plus de 5 % en 1 mois, ou de plus de 10% en 6 mois. Idéalement, le poids de référence aura été un poids mesuré antérieurement.Si cette donnée n’est pas disponible, on peut se référer au poids habituel déclaré.Il est important de tenir compte des facteurs qui peuvent modifier l’interprétation du poids comme la déshydratation, les oedèmes, les épanchements liquidiens.
  • Un Indice de Masse Corporelle (IMC) égal ou inférieur à 21. En cas d’obésité préexistante avant une perte de poids, un IMC supérieur à 21 n’exclut pas le diagnostic de dénutrition.
  • Une albuminémie inférieure 35g/l Non spécifique à la dénutrition, l’hypoalbuminémie peut être observée dans de nombreuses situations pathologiques indépendantes de l’état nutritionnel, en particulier en présence d’un syndrome inflammatoire.Il est donc recommandé d’interpréter le dosage de l’albuminémie en tenant compte de la C-reactive protein.
  • Un Mini Nutritional Assessment® complet inférieur à 17 (voir encadré 1).

 

La stratégie de prise en charge

 

 

Objectifs de la prise en charge

 

 

Tous les facteurs pouvant contribuer à aggraver le statut nutritionnel doivent être pris en compte : comorbidités, traitements en cours, dépendance, contexte socio-environnemental, espérance de vie, qualité de vie. De plus, ce bilan permet dans certaines situations de poser les limites de la prise en charge nutritionnelle : si un ou plusieurs de ces facteurs restent inaccessibles au traitement (pathologie chronique au stade terminal…), les objectifs nutritionnels peuvent être surtout recentrés sur le plaisir, le confort et/ou l’aspect relationnel des repas.

 

 

Tableau 1 : Modalités d’enrichissement des repas

 

 

Poudre de laitLait concentré entier 3 cuillères à soupe (~ 20g) apportent ~ 8g de protéines
Poudre de protéines (1 à3 cuillères à soupe par jour) 1 cuillère à soupe (~ 5g) apporte ~ 5g de protéines
Fromage râpé / fromagefondu type crème de gruyère 20g de gruyère = ~ 5g de protéines1 crème de gruyère de 30g = ~ 4g de protéines
OEufs 1 jaune d’oeuf = ~ 3g de protéines
Crème fraîche épaisse 1 cuillère à soupe (~ 25g) = ~ 80 calories
Beurre fondu / huile 1 cuillère à soupe (~ 10g) = ~ 75 à 90 calories

 

 

Coordination : acteurs et réseaux

 

 

À domicile, différentes aides peuvent améliorer la prise en charge nutritionnelle.

 

 

L’aide-ménagère et/ou l’auxiliaire de vie sociale sont qualifiées pour faire les courses, préparer les repas, aider à la prise des repas. Certaines mairies, associations ou entreprises commerciales organisent le portage des repas à domicile. Pour l’information sur ces dispositifs et leur mise en place, différentes structures, en plus du médecin traitant, se mettent à la disposition des personnes âgées, de leur entourage et des professionnels : les réseaux gérontologiques, les centres communaux d’action sociale (CCAS), les centres locaux d’information et de coordination (CLIC), et les services sociaux municipaux.

 

 

L’allocation personnalisée d’autonomie (APA), l’aide sociale départementale, et éventuellement les caisses de retraite complémentaires et certaines mutuelles interviennent pour la prise en charge financière de ces aides.

Activité physique

 

 

L’activité physique permet de maintenir la force musculaire, de préserver l’autonomie et de stimuler l’appétit ; elle est susceptible de contribuer à la qualité de vie des personnes âgées et est associée à la survie. De plus, l’exercice physique potentialise l’effet d’une prise en charge   nutritionnelle sur la prise de poids. Aussi doit-il être systématiquement envisagée en association avec la prise en charge nutritionnelle.

 

 

Encadré 2 : Prévenir la dénutrition chez les personnes âgées

 

 

Pour tous :
  • 3 repas par jour, avec
    • féculents et laitages aux trois repas
    • viande, oeuf ou poisson à deux repas
    • des fruits et des légumes
  • activité physique modérée (marche, jardinage, escaliers…) adaptée au mode de vie et à la mobilité
  • Supplémentation systématique en vitamine D : 800 UI/jour ou une ampoule de 100 000 UI tous les 3 mois.
  • Surveillance du poids à chaque consultation médicale

En cas de perte de poids (même modeste) :

  • Rechercher une cause médicale par un interrogatoire, un examen clinique complet et un bilan biologique de première intention (NFS, CRP, ionogramme, glycémie,  calcémie, créatininémie, TSH)
  • Mesurer l’albuminémie
  • Vérifier que l’approvisionnement et la préparation des repas sont organisés, s’assurer des capacités d’alimentation du patient
  • Introduire des collations (entremets, gâteaux…) et enrichir l’alimentation.Si cela reste insuffisant, introduire des compléments nutritionnels oraux

 

 

Les modalités de prise en charge

 

 

La prise en charge nutritionnelle orale doit être privilégiée, car elle est le plus souvent utile et suffisante. Elle comporte des conseils nutritionnels, une aide à la prise alimentaire, une alimentation enrichie et des compléments nutritionnels oraux choisis dans la liste des produits et  prestations remboursables (LPPR). Cependant, dans les situations où l’alimentation orale s’avère impossible ou insuffisante, on devra envisager une alimentation entérale, lorsque le tube digestif demeure fonctionnel.

 

 

Nutrition par voie orale

 

 

On recommande plusieurs mesures pour augmenter les apports alimentaires : respecter trois repas par jour, de composition variée, et une ou deux collations ; éviter une période de jeûne nocturne trop longue (de plus de 12 heures) ; privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines animales ; adapter les menus aux goûts de chacun et adapter la texture des aliments à ses capacités de mastication et de déglutition ; organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap.
 

Enrichissement de l’alimentation

 

 

Il a pour objectif d’augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume. Il consiste à enrichir l’alimentation traditionnelle avec différents produits : poudre de lait, lait concentré entier, fromage râpé, oeufs, crème fraîche, beurre fondu, huile ou poudre de protéines industrielles (Voir tableau 1).

 

Compléments nutritionnels oraux (CNO)

 

 

Ils sont disponibles dans une gamme relativement vaste de goûts et de textures. Il est recommandé de favoriser les produits hyperénergétiques (≥1,5 kcal/ml ou g) et/ou hyperprotidiques (protéines ≥ 7,0g/100 ml ou 100 g, ou protéines ≥ 20% de l’apport énergétique du produit). Les recommandations conseillent de prescrire au moins 400 kcal et/ou 30 g de protéines par jour (1 ou 2 compléments nutritionnels oraux selon le volume et la densité) pendant au moins un mois pour atteindre une réelle efficacité. Ils peuvent être pris lors de collations ou pendant les repas. Lorsqu’ils sont prévus au moment des repas, ils doivent être pris en plus, et non à la place des repas.

 

 

La surveillance de la prise effective des compléments nutritionnels oraux et la surveillance du poids conduiront au renouvellement ou à l’adaptation de la prescription.

 

 

Encadré 3 : L’indispensable supplémentation en vitamine D

 

 

Fréquente chez les personnes âgées vivant à domicile, la carence en vitamine D atteint 70 à 100% des personnes âgées vivant en institution. Les conséquences de cette carence sont bien connues sur l’ostéoporose et le risque de fracture.

 

 

On connaît maintenant mieux son rôle sur la fonction musculaire des personnes âgées. De fait, la supplémentation en vitamine D prévient aussi chez elles le risque de chute. Enfin, se pose actuellement la question du rôle de la carence en vitamine D dans l’hypertension artérielle, le cancer, les   infections… A l’opposé, le risque de surdosage en vitamine D reste faible.

 

 

Il paraît donc légitime de proposer systématiquement à toutes les personnes âgées une supplémentation en vitamine D :

• On peut choisir, après avoir contrôlé l’absence d’hypercalcémie, de mesurer les concentrations plasmatiques de 25OH-vitamine D, et d’adapter la supplémentation en vitamine D pour atteindre des concentrations plasmatiques de 30 à 50ng/ml.

Par exemple (protocole JC Souberbielle) :

  • [25OHD] < 10 ng/ml : 1 ampoule de 100 000 UI vit D3 à boire toutes les deux semaines pendant un mois et demi (soit 4 ampoules au total) puis 1 ampoule tous les 2 à 3 mois
  • 10 < [25OHD] < 20 ng/ml : 1 ampoule de 100 000 UI vit D3 à boire toutes les deux semaines pendant un mois (soit 3 ampoules au total) puis 1 ampoule tous les 2 à 3 mois
  • 20 < [25OHD] < 30 ng/ml : 1 ampoule de 100 000 UI vit D3 à boire toutes les deux semaines pendant deux semaines (soit 2 ampoules au total) puis 1 ampoule tous les 2 à 3 mois
  • [25OHD] > 30 ng/ml : 1 ampoule de 100 000 UI vit D3 à tous les 2 à 3 mois

• On peut aussi choisir de supplémenter systématiquement l’ensemble d’une population avec 1 ampoule de 100 000 UI vit D3 tous les 2 à 3 mois.

 
Nutrition par sonde

 

 

Elle sera envisagée lorsque les mesures précédentes ne parviennent pas à corriger le statut nutritionnel. Obligatoirement débutée à l’hôpital, la nutrition entérale peut ensuite être poursuivie à domicile, avec l’aide des prestataires de service qui assurent l’éducation du malade et de sa famille, la livraison des produits et la surveillance diététique.

 

 

La décision d’une alimentation entérale se prend en tenant compte de l’état de santé global du malade, du pronostic en termes d’espérance de vie et de qualité de vie, de la part de la dénutrition dans la problématique et de l’avis du malade et de sa famille.

 

 

Conclusion

 

 

Prioritaires chez les personnes âgées, le dépistage et la prise en charge de la dénutrition concernent la personne âgée ellemême, mais aussi son entourage, les aidants familiaux et professionnels, et les équipes médicales et paramédicales. Dépistage et prise en charge tiennent compte des différents facteurs pouvant contribuer à la diminution des apports alimentaires. La prise en charge nutritionnelle, associée à une activité physique modérée et adaptée, doit conduire à améliorer l’état de santé et assurer une meilleure qualité de vie chez nos aînés.

 

 

Bibliographie