Focus
En 2008, plus de 300 000 interventions de chirurgie de l’obésité ont été réalisées à travers le monde par 4 680 chirurgiens dans la trentaine de pays leaders dans le domaine, dont 220 000 au Canada et aux Etats-Unis, par plus de 1 600 chirurgiens.En France, le nombre d’interventions est passé de 2 700 en 1997 à 17 000 en 2002 et plus de 24 000 en 2009. Si l’on rapporte le nombre d’interventions à la prévalence de l’obésité dans un pays et à sa population, on constate que, globalement, l’augmentation des taux de recours à cette chirurgie a été plus rapide que celle de la prévalence de l’obésité.

Le recours à cette méthode est du même ordre en France et aux États-Unis.

 

 

De plus en plus fréquent pour le traitement des obésités massives, le recours à la chirurgie est maintenant admis pour des surpoids moindres mais ayant un retentissement métabolique important, tant cette technique se révèle efficace. Néanmoins, l’acte chirurgical, quelle que soit la méthode utilisée, entraîne souvent des effets indésirables et parfois des complications. D’où la nécessité de ne l’utiliser qu’en cas d’échec de toutes les autres mesures de prise en charge de l’obésité, de l’accompagner d’un ensemble de bonnes pratiques et d’informer les patients sur les avantages et les inconvénients de la procédure. Moyennant quoi la chirurgie de l’obésité pourrait connaître de nouvelles évolutions, chez les sujets jeunes ou âgés, ou atteints de diabète de type 2.

Karine ClémentPr. Karine Clément,
ICAN Institut de Cardiométabolisme et Nutrition
Service de Nutrition, hôpital de la Pitié Salpêtrière.
Centre de Recherche en Nutrition Humaine d’Ile de France.
Inserm U 872- Université Pierre et Marie Curie.

Après avoir suscité une certaine réserve de la part de spécialistes de médecine de l’obésité, la chirurgie fait maintenant partie des options thérapeutiques majeures.

Indiquée pour le traitement des obésités massives, elle est désormais considérée pour des cas moins sévères d’excès de poids mais ayant un retentissement métabolique important, tant ses résultats, notamment sur le contrôle des diabètes de type II, sont bénéfiques.

Reste que la chirurgie bariatrique n’est pas un acte banal : elle présente des risques et ses effets secondaires ne sont pas rares. Il faut en informer le patient.

LES PRINCIPALES TECHNIQUES

Il existe deux types d’interventions : les interventions restrictives et les interventions malabsorptives.

Les interventions restrictives reposent sur un effet purement mécanique par réduction du volume gastrique.

Cette réduction fait obstacle à l’alimentation habituelle et s’obtient par la pose d’un anneau ajustable ou une gastrectomie en manchon :

  • l’anneau ajustable (gastroplastie), dispositif en silastique placé autour de l’estomac, peut être plus ou moins serré grâce à une tubulure qui le relie à un boîtier sous-cutané dans lequel on peut injecter du liquide de remplissage ;
  • la gastrectomie en manchon (sleeve gastrectomy) consiste à suturer la grande courbure pour réduire drastiquement le volume de l’estomac.

Les techniques malabsorptives :

  • La plus utilisée, le court circuit gastrique (by-pass), opération dite de “Roux en Y”, consiste à créer une petite poche gastrique et à la relier à une anse intestinale “montée” pour courtcircuiter la partie initiale de l’intestin.
  • L’autre technique malabsorptive, le court circuit biliopancréatique, n’est pratiquement pas utilisée en France du fait de sa lourdeur.

TECHNIQUES DE CHIRURGIE BARIATRIQUE : Gastroplastie (anneau ajustable), Gastrectomie en manchon, By-pass

L’amélioration des techniques, en particulier grâce au développement de la coeliochirurgie, a radicalement réduit les risques de la chirurgie gastrique de l’obésité qui étaient en grande partie liés aux voies d’abord à ventre ouvert (risque opératoire, hernie de paroi, etc…).

Une enquête réalisée par la Société de chirurgie de l’obésité française (Soffco) auprès de 170 chirurgiens a montré que, sur plus de 31000 patients opérés, la majorité des interventions réalisées consistait en la pose d’anneaux gastriques.

Cependant, la tendance générale depuis quelques années en France montre une augmentation nette de la part des by-pass par rapport à celle des gastroplasties, tendance identique à celle des autres pays européens et à l’augmentation progressive des intervention de type sleeve gastrectomy. A l’inverse, en Amérique du Nord, le by-pass, qui fut longtemps prédominant, se voit progressivement remplacé par l’anneau. Les deux continents vont sans doute se rejoindre avec, à terme, un nombre équivalent de bypass et de gastroplasties, et une évolution pour l’instant non prévisible des autres techniques, en particulier de la gastrectomie en manchon.

INDICATIONS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
(HAS, janvier 2009 : Obésité prise en charge chirurgicale de l’adulte)
La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaires (accord professionnel), chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes :

  • patients avec un IMC40 kg/(m)2 ou bien avec un IMC 35 kg/(m)2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardio-vasculaires dont HTA, syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique) ;
  • en deuxième intention après échec d’un traitementmédical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois ;
  • en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids ;
  • patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires ;
  • patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme ;
  • risque opératoire acceptable.

LES BÉNÉFICES

Au bout d’un an, la perte de poids s’élève à 25 % après la pose d’un anneau et à 35 % après la réalisation d’un by-pass, en moyenne.

A distance, dix ou quinze ans après l’intervention, les résultats du by-pass s’avèrent nettement supérieurs : de l’ordre de 25% de perte de poids et plus pour le by-pass contre 17% pour l’anneau.

Deux études récentes fournissent des arguments solides en faveur de la chirurgie de l’obésité, même si elles ne répondent pas aux critères idéaux sur le plan méthodologique (il est évidemment impossible de réaliser une étude en double aveugle dans ce domaine !)

Deux mille sujets ont été suivis durant une quinzaine d’années au cours de la Swedish Obesity Study (SOS).

Les résultats indiquent une réduction de 30% et plus de la mortalité totale (malgré la mortalité opératoire), de la mortalité cardiovasculaire et, plus surprenant, de la mortalité par cancers ; on constate également une régression de 40 à 60% des diabètes et des syndromes d’apnées du sommeil, par rapport au groupe traité médicalement.

Ces données ont été confirmées par une étude nord-américaine.

Ainsi, en termes de morbimortalité, les bénéfices de la chirurgie de l’obésité se révèlent très nets.

LES PRINCIPALES COMPLICATIONS

Préoccupation majeure : la mortalité péri et post-opératoire.

Il est difficile d’en donner une évaluation précise car cette mortalité dépend de l’intervention, de la situation somatique et d’un certain nombre de facteurs de risque. Elle varie selon les séries de 0.2 à 2%, voire plus.

Les autres préoccupations sont d’ordre médical et chirurgical.

En dehors des complications opératoires propres à toute intervention, les complications chirurgicales dépendent de la technique.

Avec l’anneau gastrique peuvent survenir glissement, érosion, migration, rupture de tubulure. Le retentissement en amont de l’anneau sur l’œsophage peut poser problème du fait de la dilatation de la poche ou de l’œsophage pouvant justifier des interventions pour ablation du matériel. Après by pass ou sleeve gastrectomy, les complications principales sont le saignement, la sténose, les fistules, et la redoutable hernie interne (hernie des anses grêles dans les brèches, notamment mésocoliques, réalisées pendant l’intervention).

Les conséquences nutritionnelles défavorables s’observent essentiellement après interventions malabsorptives.

Il s’agit fréquemment de carences en protéines, en micronutriments et vitamines, en particulier en fer et vitamines du groupe B et D. Ce risque de carence doit en faire rechercher les signes cliniques et biologiques de manière systématique au cours du suivi, avant la survenue de troubles neurologiques dont certains peuvent être irréversibles.

On prendra également en compte le retentissement psychologique et social de l’intervention.

La chirurgie entraine des changements radicaux non seulement physiques mais psychologiques. Dans l’immense majorité des cas, et c’est un objectif majeur de la décision chirurgicale, on constate une franche amélioration de la situation psychologique et des relations sociales. Cependant certains patients peuventmal tolérer la perte de poids rapide, le changement corporel, la modification du regard des autres.

D’où l’importance des entretiens psychologiques préalables, de l’information du patient et du suivi. En pratique, on conseillera de prendre au sérieux toute manifestation somatique et psychologique post-opératoire d’autant que la présentation clinique des complications somatiques peut être atypique.

CONTRE-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
(HAS, janvier 2009 : Obésité prise en charge chirurgicale de l’adulte)
Les contre-indications de la chirurgie bariatrique sont représentées par :

  • les troubles cognitifs oumentaux sévères ;
  • les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ;
  • l’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ;
  • la dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites ;
  • l’absence de prise en chargemédicale préalable identifiée ;
  • les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ;
  • les contre-indications à l’anesthésie générale.

Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. L’indication de la chirurgie doit pouvoir être réévaluée après la prise en charge et la correction de ces contre-indications.

LA CHIRURGIE BARIATRIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ

Bien des questions restent posées sur la place de la chirurgie dans la prise en charge de l’obésité, sur la réduction des risques et des inconvénients persistants, sur le suivi, sur l’élargissement des indications.

La chirurgie bariatrique est indiquée en cas d’échecs de toutes les autres mesures recommandées et si l’IMC le justifie. En pratique, la chirurgie n’est envisageable que si l’IMC est supérieur à 40 ou si, supérieur à 35, il est associé à des complications préoccupantes.

Il existe des contre-indications majeures à la chirurgie, telles que l’absence de prise en charge médicale préalable, la présence d’une pathologie associée mettant en jeu le pronostic vital, une balance bénéfices-risques défavorable, des difficultés psychologiques, des troubles du comportement alimentaire justifiant un traitement spécifique, la consommation excessive d’alcool, les toxicomanies, l’absence d’adhésion du patient au suivi médical.

Une prise en charge médicale, avant et un après l’acte chirurgical, se révèle d’une extrême importance, tout comme la sélection des candidats à la chirurgie.

L’équipe interdisciplinaire doit s’assurer de l’adhésion du patient à cette prise en charge au long cours et préparer l’anesthésie en contrôlant au mieux les comorbidités, en particulier cardiovasculaires et métaboliques.

Certaines situations nécessitent une expertise spécifique : enfants et adolescents, sujets âgés, obésités syndromiques.

Ainsi les recommandations de bonne pratique pointent l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire pour l’optimiser, l’inscrire dans la durée. Il importe également d’informer pleinement les patients sur les risques, y compris vitaux, sur les avantages et inconvénients de chaque procédure, sur les conséquences sur la vie quotidienne et la santé. Le patient doit être acteur d’une décision fondée sur la balance bénéfices/risques.

APRÈS LA CHIRURGIE : ALIMENTATION ET SUPPLÉMENTATIONS
Suivant le type d’intervention, la chirurgie bariatrique va exercer des contraintes sur la prise alimentaire et la physiologie digestive. L’anneau crée un obstacle mécanique.Le by pass entraîne une malabsorption et une modification des signaux de faim et de satiété. Le conseil diététique est donc indispensable pour aider les patients à s’adapter à la nouvelle conformation de leur système digestif. C’est le travail expert des diététiciens. La question de la supplémentation est cruciale pour la chirurgie malabsorptive. Elle est quasiment systématique sous forme de polyvitamines, de calcium, de vitamine D, de fer et de vitamines du groupe B, les plus importantes à apporter.
GROSSESSE
La chirurgie bariatrique n’interdit pas une grossesse. Les études sur le déroulé de la grossesse, l’accouchement et ses suites indiquent globalement que, dans les conditions d’un suivi rigoureux par des équipes spécialisées, la chirurgie bariatrique réduit les risques inhérents à l’obésité au cours de cette période, en particulier en termes de diabète gestationnel. Il importe d’informer les patientes des conditions optimales d’une grossesse après chirurgie. Essentiel, le conseil pré-conceptionnel vise avant tout à corriger parfaitement les déficits nutritionnels potentiels, singulièrement en folates et en fer. Il importe de contrôler les pathologies associées, en particulier le diabète, l’hypertension artérielle, le syndrome d’apnée du sommeil.Enfin il faut tenir compte de la technique chirurgicale pour le suivi. Il est habituellement conseillé de dégonfler l’anneau pour deux raisons : les conséquences des éventuels vomissements de la grossesse, les effets de l’hyperpression abdominale. En cas de by pass, la surveillance nutritionnelle tout au long de la grossesse doit être scrupuleuse, la principale complication, rare mais redoutable, étant la hernie interne.

CONCLUSION

La chirurgie de l’obésité connaît actuellement de nouvelles évolutions en raison de l’augmentation de la prévalence des formes sévères chez les jeunes et les sujets âgés. Se pose maintenant la question de la chirurgie chez les moins de 20 ans et les plus de 65-70 ans : décision d’une grande difficulté réservée aux centres experts.

Par ailleurs, l’efficacité de certaines procédures chirurgicales sur la régression du diabète pourrait conduire à indiquer cette chirurgie dans la prise en charge du diabète de type 2.

BIBLIOGRAPHIE

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