La carence d’apport en fer

 


Pr D. RIGAUD

 

La carence d’apport en fer est plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Or ce sont les femmes qui ont les besoins les plus élevés. Si on attribue souvent l’anémie carentielle au saignement ou à la malabsorption, il semble que dans bien des cas le niveau souhaitable d’apport en fer ne soit pas assuré du fait de restrictions alimentaires ou d’habitudes de consommation.

 

 

Pour le médecin, les causes des anémies ferriprives sont avant tout génitales (ménorragies, métrorragies) ou digestives (saignements, maldigestion, malabsorption). En fait, dans près de 40 % des cas d’anémies ferriprives modérées, une carence d’apport en fer, associée ou non à une carence en folates, est seule responsable. De plus, dans environ un tiers des cas d’anémie par saignement digestif ou malabsorption, les malades ont des apports alimentaires en fer et en acide folique insuffisants. On attribue souvent un peu vite l’anémie carentielle au saignement ou à la malabsorption !

 

Plus généralement, les Français, notamment les Françaises, restreignent leur alimentation dans le but d’éviter de grossir. La consommation de viande et d’abats baisse en France. Dans ces conditions, le niveau souhaitable d’apport en fer et en acide folique (vitamine B9) n’est pas facile à atteindre.

 


I - L’ABSORPTION DIGESTIVE

L’absorption digestive commence à être mieux connue. Elle est faible : 5 à 10 % du fer ingéré est absorbé. Les apports alimentaires doivent donc être 10 à 20 fois supérieurs aux besoins ! Heureusement le rendement de l’absorption digestive double en cas de déficit chronique en fer et lors de la grossesse.

 

Le coefficient d’absorption digestive du fer héminique des viandes et des poissons est de 15 à 20 %, contre 3 à 5 % pour le fer non héminique des végétaux. Et ce pour trois raisons : l’hème “présente” le fer sous forme ferreuse (seule absorbée) au pôle apical de l’entérocyte; il y a dans la viande des substances qui favorisent l’absorption du fer; il y a dans les végétaux des substances qui limitent l’absorption du fer : fibres alimentaires insolubles, phytates, certains tanins (thé). En revanche la vitamine C accroît cette absorption.

 

II - LES APPORTS MOYENS EN FER

On dispose de quelques études françaises sur les apports en fer par l’alimentation. En revanche, on ignore le pourcentage de personnes qui prennent une supplémentation en fer.

Les apports moyens de la population féminine française sont assez souvent inférieurs aux apports nutritionnels conseillés (ANC). La figure 1 montre que beaucoup de femmes ont des apports inférieurs aux deux-tiers des ANC (16 mg/j). Pourquoi une telle fréquence, alors que la carence martiale “avérée” est beaucoup plus rare ? Il est probable que les ANC ont surévalué les besoins réels. Il n’est pas sûr, en l’absence d’anémie “avérée” (Hb<10 g %), que ces apports “insuffisants” représentent un surcroît de risque pour la santé de la population féminine. En revanche une augmentation des pertes va rendre cette carence d’apport délétère.

Les apports moyens de la population masculine française sont rarement inférieurs aux apports conseillés chez l’homme (11 mg/j) : 1 % des hommes ont des apports inférieurs aux deux-tiers des ANC. Chez l’homme, il y a donc peu de chance qu’une anémie carentielle soit exclusivement due à un déficit d’apport en fer.

 

En pratique, devant une anémie carentielle qu’explique mal un saignement minime, on doit donc rechercher, chez l’homme comme chez la femme, une insuffisance d’apport alimentaire.

 

 

III - LA TENEUR EN FER DES ALIMENTS

Le tableau 1 indique la teneur moyenne en fer des aliments. La chair animale et le foie sont riches en fer et, de plus, ces organes stockent le fer sous forme héminique. Ainsi, non seulement les viandes contiennent plus de fer que les épinards, mais certains de leurs constituants favorisent l’absorption du fer des autres aliments. L’inverse se produit pour les aliments riches en fibres alimentaires (végétaux notamment) qui limitent l’absorption du fer.

 

Tableau 1 : La teneur en fer, folates, et vitamine B12 des aliments.
  Fer (mg) Folates (µg) B 12 (µg)
Besoins 15 à 18 mg / j 300 µg / j 3 µg / j
pour 100 g cuits      
Viandes rouges 2,2 à 4,0 4 à 16 2 à 3
Viandes blanches 1,1 à 2,0 4 à 10 0,8 à 1,2
Jambon 1,0 à 1,1 20 à 30 0,2 à 0,4
Saucisson 1,2 à 1,3 2 à 6 2 à 3
Poissons 0,5 à 2,3 (bar) 5 à 20 1 à 10
Oeufs 1,8 à 1,9 40 à 60 1,2 à 1,4
Foie et rognon 6 à 14 250 à 650 40 à 70
Moules 7 à 8 27 10
Volaille, lapin 1,3 à 2,7 7 à 10 0,3 à 10
Légumes 0,3 à 1,6 30 à 70 0
Epinards 2,4 140 0
Fruits 0,2 à 0,4 10 à 60 0
Légumes secs 1,8 à 3,3 50 à 100 0
Pommes de terre 0,2 à 0,4 10 à 14 0
Avocat 1,0 50 0

D’après : CIQUAL

 

IV - LES POPULATIONS À RISQUE DE CARENCES

Les femmes : elles sont le plus exposées à la carence martiale, car elles ont les apports les plus faibles et les pertes les plus élevées (Encadré 1). Les femmes ont tendance actuellement à restreindre leur alimentation afin de contrôler leur poids. Or la restriction calorique au long cours s’accompagne le plus souvent d’une diminution des apports en fer. De plus, les viandes ont parfois mauvaise réputation auprès de la population féminine. Enfin, des règles abondantes ou fréquentes et le port d’un dispositif intra-utérin sont autant de facteurs de risque supplémentaires. À l’inverse, la prise régulière d’une pilule oestro-progestative diminue les pertes menstruelles de fer et donc les besoins.

 

On admet que la perte de fer est de l’ordre de 0,5 à 2 mg/j pour une femme ayant des pertes menstruelles normales. Ce chiffre double en cas de règles abondantes et fréquentes : les pertes de fer dépasseraient 1,7 mg/j chez 30 % des femmes environ. Sachant la faible absorption digestive du fer (au mieux 20 %, en cas de carence), on comprend la fréquence des anémies par carence martiale chez la femme : 5 à 10 % des femmes ont une hémoglobine inférieure à 10 g %.

 

Les femmes enceintes : selon les études, 6 à 37 % des femmes enceintes souffrent d’une anémie ferriprive modérée au cours des premiers mois de grossesse. Il est essentiel que la femme qui commence sa grossesse ait de bonnes réserves en fer (> 500 mg). Au 1er trimestre, les besoins en fer sont faibles, de l’ordre de 80 mg en tout sur 3 mois. Ils augmentent ensuite : 390 mg pour le 2ème trimestre et 580 mg pour le 3ème. Au total, 1000 mg en 9 mois seraient nécessaires pour ne pas avoir à recourir aux réserves de fer. Heureusement le coefficient d’absorption intestinale du fer augmente à partir du 4ème mois de grossesse : de la 12ème à la 36ème semaine de grossesse, le coefficient global passe de 7 % à 14 % et celui du fer non héminique de 4 à 10 %. En admettant un coefficient d’absorption digestive de 15 % tout au long de la grossesse, ce serait 25 mg de fer par jour qu’il faudrait apporter. Ceci est quasiment impossible avec une alimentation ” normale “. C’est pourquoi sans doute une anémie ferriprive modérée est observée chez 10 à 30 % des femmes en fin de grossesse. Le risque de carence en fer est accru en cas de grossesses rapprochées.

 

Le métabolisme du fer
  • La Régulation des stocks de fer est purement digestive
    • Les pertes (peau, phanères, urines et tube. digestif) ne sont pas régulées
    • Ce sont les entrées qui régulent l’état des stocks
  • Les mécanismes de l’absorption digestive du fer sont mieux connus
    • L’absorption est faible (5-10%) et variable : de 5% (végétaux) à 15% (viandes)
    • Sous forme ferreuse et pas ferrique
    • Grâce à un transporteur au pôle basal
    • Il existe une régulation en rétrocontrôle selon le niveau de la ferritine et la transferrine
  • Les pertes chez l’homme sont négligeables
    • Quelques dixièmes de mg / jour
    • Avant tout digestives (desquamation cellulaire)
  • Chez la femme, les pertes sont à 95% menstruelles
    • 0,5 à 2 mg / jour (>1,7 mg / j chez 30% des femmes)
    • Les apports en fer sont souvent très inférieurs aux apports nutritionnels conseillés
    • Il y a des populations à risque d’anémie par carence martiale : régimes restrictifs chroniques, rejet de la viande, végétalisme associé à des pertes accrues, à une malabsorption, à des saignements digestifs chroniques.

 

Les adolescentes : environ 8 % des adolescentes auraient une anémie ferriprive modérée, en raison notamment de besoins élevés et d’apports faibles. Les besoins sont élevés dans une période de croissance rapide au cours de laquelle un certain nombre de jeunes filles ont des troubles des règles (abondance excessive ou cycles courts); en même temps, à cet âge, beaucoup d’adolescentes diminuent leurs apports énergétiques et rejettent la viande (notamment viande rouge et abats). Il s’agit pour les unes d’un dégoût qu’on explique encore mal (facteurs psychiques, religieux et socio-culturels), pour les autres d’une exclusion en rapport avec la ” mauvaise réputation ” de la viande, qui ferait grossir (ce qui est faux), donnerait du cholestérol (ce qui est encore faux) ou véhiculerait des substances ou organismes dangereux (bactéries ou prions par exemple).

 

Les nourrissons : ils sont aussi exposés à la carence martiale. Leurs besoins sont élevés : de par leur taille, ils ont peu de réserves, alors que leur croissance est rapide : du fer doit être stocké dans de multiples organes, à commencer par le foie.

En contrepartie les apports de base restent faibles : le lait possède une faible teneur en fer. Lors de la diversification alimentaire, il faut proposer à l’enfant des aliments qui contiennent du fer sous forme à la fois ferreuse et héminique, sans dépasser l’apport protéique préconisé (1,2 g / kg / j).

 

Les sujets âgés : chez les sujets âgés qui ont perdu l’appétit ou qui ont supprimé, faute d’une dentition en bon état, beaucoup d’aliments riches en fer, en folates et en vitamine B 12, le risque d’anémie est majoré par ces carences associées. S’y ajoutent les difficultés financières et un certain rejet de la viande en cas d’état dépressif ou d’infection.

 

Les végétariens et végétaliens : les femmes végétariennes et végétaliennes (ni produits laitiers ni œufs) paraissent être exposées à la carence martiale et aux anémies carentielles. Il n’y a pas de preuve que les hommes suivant ces deux modèles alimentaires le soient. Cependant, même chez la femme, certaines études n’ont pas trouvé de diminution de la concentration sanguine en hémoglobine et en fer. Ceci pourrait être lié à une adaptation de l’absorption intestinale de la fraction non héminique du fer.

 

V - CONCLUSION

La carence d’apport en fer est plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Or ce sont les femmes (adolescentes incluses) qui ont les besoins les plus élevés.

On ignore encore si une “petite anémie” (10-11 g %) affecte négativement la santé : asthénie, sensibilité aux infections. Il est certain en revanche qu’une femme qui débute sa grossesse avec une anémie modérée et dont les apports vont rester faibles aura une anémie plus profonde au terme. Ce risque sera bien sûr aggravé par des pertes importantes lors de l’accouchement.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

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