Michel Aparicio

 

La dénutrition apparaît fréquemment et précocement au cours de l’insuffisance rénale chronique mais n’est souvent diagnostiquée qu’à un stade évolué. Un suivi systématique des patients, associé à l’utilisation de marqueurs biochimiques et biophysiques, devrait permettre un dépistage précoce des troubles nutritionnels et l’appréciation rapide de l’efficacité des traitements utilisés.

 

Au cours de l’insuffisance rénale chronique, une dénutrition peut apparaître lorsque la filtration glomérulaire, estimée par la clairance de la créatinine (Encadré 1), devient inférieure à 40 ml/mn/1,73m2. Cette dénutrition relève de différents mécanismes : réduction spontanée des apports protéino-caloriques alimentaires, d’autant plus prononcée que la fonction rénale est plus altérée; altération du métabolisme des principaux nutriments; catabolisme protéique exagéré lié à l’acidose ainsi qu’aux pathologies infectieuses ou inflammatoires intercurrentes (d’autant plus fréquentes que les patients sont âgés).

Quarante pour cent des patients présentent ainsi des signes de dénutrition quand débute la dialyse, elle - même facteur d’hypercatabolisme. La dénutrition constitue la première cause de morbidité et de mortalité chez les patients dialysés.

Longtemps asymptomatique, la dénutrition a été souvent sous-évaluée voire tout simplement ignorée. L’évaluation de l’état nutritionnel des patients atteints d’insuffisance rénale chronique doit être systématique, bien qu’elle nécessite des marqueurs cliniques, biochimiques et biophysiques dont la lecture peut être génée par l’insuffisance rénale elle-même et par l’âge des patients.

 

LA CRÉATININE : MARQUEUR DE LA FONCTION RÉNALE

Avantages
Son taux, qui dépend d’une production constante d’origine musculaire et d’une élimination essentiellement rénale par filtration glomérulaire, est un bon reflet de la fonction rénale.
Limites
Interprétation difficile chez le sujet âgé dont la masse musculaire est réduite. La clairance calculée de la créatinine corrige cet inconvénient ; la formule la plus utilisée est celle de Cockroft et Gault :
Clairance créatinine (ml/min) =
[(140 - âge) x poids x 1,23 H ou 1,04 F]/Créatinine (mmol / l)
Attention : une obésité importante rend les résultats ininterprétables.

Encadré 1

 


I - LES MARQUEURS CLINIQUES

L’enquête alimentaire Elle est indispensable autant pour apprécier les risques de dénutrition que les chances de succès d’une renutrition par voie orale. Idéalement l’enquête devrait porter sur 3-4 jours; à défaut, un questionnaire alimentaire semi-quantitatif (Encadré 2) peut donner de bonnes indications (en se rappelant que les patients ont tendance plus ou moins consciemment à surévaluer leurs ingesta). La valeur des apports protidiques pourra être confirmée chez les patients au stade pré-dialytique par le dosage de l’azote uréique et non uréique urinaire, ce dernier relativement constant étant de l’ordre de 31 mg/kg/24 heures. Le bilan azoté, réalisable au terme de cette enquête, se révélera positif en période d’anabolisme, négatif en cas de carence d’apport ou de situation d’hypercatabolisme. Un bilan azoté positif confirmera l’efficacité d’une thérapeutique nutritionnelle.

 

L’examen clinique
Il permet d’apprécier la morphologie globale des patients, l’état des phanères, les modifications récentes du poids ainsi que l’indice de masse corporelle (I.M.C. exprimé en kg/(m)2). Un index inférieur à 19 témoigne d’une probable dénutrition, un index inférieur à 16 d’une dénutrition certaine.

 

EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE ALIMENTAIRE
  1. Avez vous perdu du poids ?
  2. Avez-vous la sensation de vous forcer à manger ?
  3. Faites-vous au moins deux repas principaux par jour plus un petit-déjeuner ou une collation ?
  4. Consommez-vous au moins un produit laitier à chacun des trois repas ?
  5. Consommez-vous une part de viande ou équivalent aux deux repas principaux ?

Encadré 2

 

Les données anthropométriques
Elles sont utiles pour déterminer la composition corporelle. Dans l’insuffisance rénale chronique, il est essentiel d’apprécier cette composition, compte tenu des variations importantes de la masse hydrique et du fait qu’à poids identique, un patient atteint d’insuffisance rénale chronique peut perdre de la masse musculaire et gagner de la masse grasse. Les indices anthropométriques les plus simples d’emploi sont la mesure des plis cutanés pour la masse grasse et les circonférences brachiale et anté-brachiale pour la masse maigre.

 

II - MARQUEURS BIOCHIMIQUES

 

L’albumine
C’est le marqueur le plus largement utilisé; toutefois sa demi-vie d’environ 20 jours en fait un témoin tardif des états de dénutrition. Il est donc inutile de demander son dosage tous les 15 jours. Certains états s’accompagnent d’une hypoalbuminémie : syndrome néphrotique, grand âge, situations d’agression (états inflammatoires), où l’albumine fuit vers le secteur interstitiel. Dans ce dernier cas la synthèse hépatique des protéines inflammatoires : CRP, SAA, alpha 1 antitrypsine, orosmucoïde… est augmentée sous l’influence des cytokines proinflammatoires en particulier TNF-alpha, IL - 1, IL - 6, alors que la synthèse des protéines nutritionnelles est réduite. Malgré ses limites, l’albuminémie reste un bon marqueur pronostique chez l’insuffisant rénal chronique dialysé, quels que soient les mécanismes responsables de l’hypoalbuminémie.

 

La pre-albumine (transthyrétine) et la retinol binding protein (RBP)
Métabolisées au niveau du tubule proximal, ces protéines voient leur taux sérique majoré par l’insuffisance rénale chronique. Les demi-vies brèves de ces protéines de transport (respectivement 2 jours et 12 heures) permettent d’apprécier rapidement, chez des patients dont la fonction rénale est par ailleurs stable, l’efficacité éventuelle des thérapeutiques nutritionnelles.

 

La transferrine
Une carence martiale (non exceptionnelle chez le patient atteint d’insuffisance rénale chronique), un traitement par érythropoïétine et la supplémentation en fer qui l’accompagne modifient la concentration sérique de la transferrine, presque exclusivement intra-vasculaire. Elle est également abaissée au cours des syndromes inflammatoires et des situations d’agression. Ces quatre marqueurs sont les plus couramment utilisés en clinique (Tableau 1).

 

L’IGF-1
Ce marqueur nutritionnel est réservé à la recherche et son utilisation n’est pas encore entrée dans la pratique courante. Une concentration inférieure à 200 mg/ml suggère un état de dénutrition sous-jacent.

 

Le taux de cholestérol plasmatique
Il est abaissé chez les sujets dénutris dont la fonction rénale est normale. Chez les sujets insuffisants rénaux chroniques non néphrotiques, une diminution du cholestérol plasmatique s’accompagne d’une augmentation de la mortalité.

 

Les lymphocytes
Le nombre des lymphocytes circulants ainsi que des sous-fractions de lymphocytes T et les réactions cutanées d’hypersensibilité retardée sont bien difficiles à interpréter chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique.

 

MARQUEURS SÉRIQUES DE DÉNUTRITION CHEZ L’INSUFFISANT RÉNAL CHRONIQUE
    Taux sérique
  Demi - vie Sujet Normal Dénutrition
ALBUMINE 21 jours 40 - 50 g/l < 30 g/l
PRÉ-ALBUMINE 2 jours 0,3 - 0,4 g/l < 0,30 g/l
RETINOL BINDING PROTEIN 12 heures 0,05 - 0,07 g/l < 0,05 g/l
TRANSFERRINE 8 jours 2 à 3 g/l < 2 g/l

Tableau 1

 

 

Créatininurie et 3-Méthylhistidinurie
Ces marqueurs de la masse protidique musculaire sont bien évidemment d’interprétation difficile chez l’insuffisant rénal chronique. Leur surveillance chez un même patient permet seulement de suivre l’évolution de la masse musculaire.

 

La baisse isolée d’un de ces marqueurs n’est pas en soi un critère fiable de dénutrition. En revanche l’évolution parallèle de plusieurs d’entre eux permet de suivre la qualité et l’efficacité de la renutrition.

 

III - METHODES BIOPHYSIQUES

Les méthodes biophysiques d’évaluation de la composition corporelle relèvent de la recherche. Les examens doivent être pratiqués à intervalle fixe par rapport à la dialyse.

 

La tomodensitomérie apprécie de façon satisfaisante la densité des organes. Elle mesure la masse maigre, la masse osseuse et la masse grasse.

 

La résonnance magnétique nucléaire effectue les mêmes mesures. Sa reproductibilité est bonne, de l’ordre de 93 à 97%.

 

La bio-impédance électrique d’un coût modéré, simple à mettre en œuvre et utilisable au lit du malade, autorise une mesure rapide et fiable des différents composants corporels. Toutefois elle devient d’interprétation difficile lorsqu’il existe des troubles de l’hydratation, ce qui est fréquemment le cas chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique évoluée.

 

L’absorptiométrie biphotonique permet d’apprécier le contenu minéral osseux, la masse maigre, la masse grasse, ainsi que la répartition des deux dernières. La très bonne reproductibilité des résultats assure un suivi longitudinal fiable de l’état nutritionnel des patients.

 

D’une façon générale, ces méthodes biophysiques ont permis l’observation d’anomalies de la composition corporelle chez 90% des patients insuffisants rénaux chroniques. Il s’agit le plus souvent d’une diminution de la masse musculaire, masquée parfois par une augmentation de la masse grasse et de l’eau extra - cellulaire.

 

PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE LA DÉNUTRITION AU COURS DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
Précocité Apparaît lorsque la filtration glomérulaire devient inférieure à 40 ml/mn.
Fréquence et sévérité Croissent avec la progression de l’insuffisance rénale.
Effet de la dialyse Ne corrige qu’inconstamment les troubles nutritionnels.
Conséquence L’hypoalbuminémie est associée à une croissance exponentielle du risque léthal.

 

IV - CONCLUSION

La dénutrition est observée chez 40% des patients arrivés à un stade évolué de l’insuffisance rénale chronique. Seul un dépistage systématique, grâce à des données cliniques et biologiques objectives, permettrait d’en corriger l’évolution et d’en éviter les complications. Quoique la dénutrition soit étroitement associée au pronostic vital des patients, elle n’est que rarement directement responsable de leur décès mais intervient plutôt en favorisant et/ou en accompagnant certains facteurs de comorbidité.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

Aparicio M., de Précigout V., Lasseur C., Chauveau Ph., Combe C. Malnutrition au cours de l’insuffisance rénale chronique.
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