Le traitement du diabète passe aussi par une prise en charge diététique. Une démarche pas toujours facile à mettre en place, qui demande patience et pédagogie de la part du praticien, et participation active du patient et de l’entourage.

 

La prise en charge diététique reste incontournable dans le traitement du diabète, quel que soit son type. Les objectifs de la diététique du sujet diabétique ont considérablement évolué depuis 50 ans. Ils visent actuellement à assurer un apport nutritionnel équilibré et adapté aux conditions physiologiques, à limiter les fluctuations glycémiques tant en ce qui concerne les périodes d’hyperglycémies (qui conduisent à l’installation des complications dégénératives) que les épisodes d’hypoglycémies (néfastes pour le système nerveux central en particulier), à participer au contrôle des facteurs de risque vasculaire (surpoids, HTA, lipoprotéines plasmatiques) et à la prévention des complications microvasculaires, en particulier rénales.

 

I - APPORTS ENERGETIQUES

La présence ou non d’une surcharge pondérale guide le niveau calorique à conseiller, en s’appuyant sur l’enquête alimentaire, souvent délicate, notamment chez le patient obèse : le recours à une diététicienne est alors indispensable. La restriction calorique n’est envisagée qu’en présence d’une surcharge pondérale, en particulier de localisation abdominale, ce qui est le cas chez une grande majorité des diabétiques non insulino-dépendants.

 

L’objectif est alors d’atteindre un poids permettant un meilleur contrôle des glycémies et des autres facteurs de risque vasculaire. Dans certains cas, une perte de poids modérée (de l’ordre de 5 à 10% du poids initial) peut permettre d’atteindre cet objectif grâce à une prescription diététique initiale de l’ordre des deux tiers de la ration énergétique quotidienne spontanée. Celle-ci permet un amaigrissement d’environ 1 à 2 kg/mois pendant quelques mois.

 

Dès l’objectif métabolique atteint, la prescription diététique doit être modifiée pour permettre la stabilisation pondérale. Cette prise en charge diététique s’accompagne, lorsque cela est envisageable, de la reprise d’une activité physique adaptée aux capacités de l’individu, après bilan cardio-vasculaire.

 

Lorsque le sujet est de poids normal (ce qui est le cas chez la majorité des diabétiques insulino-dépendants), l’apport calorique spontané ne doit pas être modifié.

 

BIEN CHOISIR SES GLUCIDES LORSQU’ON EST DIABETIQUE

  1. Limiter le sucre et les produits sucrés.
  2. Limiter les fruits à 2 par jour.
  3. Encourager la consommation de légumes verts.
  4. Maintenir le pain, les féculents et les légumineuses.

LES EDULCORANTS ET LES PRODUITS ALLEGES

Ces nouveaux produits ne sont pas indispensables chez le diabétique mais peuvent être utiles. Certains édulcorants comme le fructose ou le sorbitol ont une valeur calorique qui doit être prise en compte. D’autres, comme l’aspartame, la saccharine ou les cyclamates ont un fort pouvoir sucrant sans apport énergétique significatif. Ils peuvent donc être utilisés chez tout patient diabétique : le sujet jeune, souvent très attiré par les boissons sucrées, peut ainsi les remplacer par les sodas “light”.

L’utilisation des produits allégés en graisse, très en vogue il y a quelques années, est actuellement ralentie. Ces produits permettent cependant une alimentation hypocalorique variée ce qui, bien entendu, est à la base d’une bonne observance diététique. Ils peuvent donc être utilisés de manière ponctuelle chez le diabétique obèse.

Les substituts de repas n’ont, eux, pas de place dans la diététique du diabète car ils ne contiennent que très peu de glucides et peuvent induire une hypoglycémie ou une cétose chez les diabétiques traités.

 

II - APPORTS GLUCIDIQUES

Chez le diabétique de poids normal, les apports glucidiques doivent constituer une part importante de l’alimentation, contrairement à ce que pensent encore beade matinée, après-midi, coucher). La composition des collations dépend du profil glycémique de chaque patient (interprété en fonction du schéma thérapeutique et de l’activité physique).

 

Chez le diabétique insulino-dépendant ayant une activité physique il est indispensable de vérifier la glycémie avant le début de toute pratique sportive, en particulier si elle est longue et/ou intense. Une collation (10 à 15 g de glucides) doit être prise si la glycémie initiale est inférieure à 1,5 g/l et doit être renouvelée toutes les 30 minutes environ si l’activité se prolonge. La ration de glucides au cours du repas suivant sera doublée. Si ces mesures ne suffisent pas à éviter l’hypoglycémie en cours et/ou après l’exercice physique, la dose d’insuline avant l’épreuve doit être baissée ainsi que celle d’après, en particulier s’il s’agit de l’injection du soir (insuline ordinaire et/ou intermédiaire).

 

Chez le diabétique non insulino-dépendant obèse, ces collations, souvent utiles, permettent d’améliorer l’observance du régime hypocalorique et le profil glycémique de la journée. Elles ne peuvent cependant pas être mises en place si la ration énergétique est très hypocalorique.

 

COMMENT PREVENIR ET TRAITER L’HYPOGLYCEMIE ?

Il est essentiel, en particulier chez le diabétique insulino-traité, de ne jamais banaliser l’hypoglycémie en vérifiant notamment à chaque consultation que le patient a bien un aliment glucidique sur lui en cas de besoin.

L’alimentation quotidienne du diabétique insulino-dépendant doit être régulière dans ses horaires et dans sa teneur glucidique. Lorsqu’un repas est retardé, il est préférable de prendre une petite collation en attendant. En cas d’exercice physique, l’apport glucidique sera augmenté; la dose d’insuline avant, voire après l’exercice, sera modulée en fonction de son intensité et de sa durée. La consommation d’alcool doit toujours rester modérée, et ne jamais avoir lieu à jeun.

Le traitement de l’hypoglycémie a pour but de ramener la glycémie à la normale le plus rapidement possible sans causer une hyperglycémie secondaire : 10 à 15 grammes de sucres simples (2 à 3 morceaux de sucre ou équivalent) suffisent habituellement pour faire remonter la glycémie d’environ 0,50 g/l. La glycémie capillaire sera vérifiée 5 à 10 minutes après, et un nouvel apport de sucre pourra être effectué si nécessaire. L’entourage du patient doit être éduqué : si le malaise s’accompagne de troubles de la conscience, il est alors nécessaire de participer activement à la normalisation de la glycémie en utilisant le cas échéant une injection de glucagon.

Au cours du diabète non insulino-dépendant les accidents hypoglycémiques touchent surtout les personnes âgées et sont liés à la prise de sulfamides hypoglycémiants (en particulier dans un contexte polymédicamenteux). Ils sont volontiers prolongés (de 24 à 72 h) et récidivants, nécessitant un nouvel apport de sucre par administration parentérale de glucosé hypertonique.

 

III - APPORTS LIPIDIQUES

On recommande des apports lipidiques de l’ordre de 30 à 35% de la ration calorique quotidienne. Il est en effet important chez le diabétique de limiter l’apport de graisses alimentaires dont on pense qu’elles participent à l’athérogénèse. Il est déraisonnable d’envisager une réduction plus importante car la sapidité de l’alimentation en serait grandement diminuée et l’acceptabilité du régime beaucoup moins bonne.

 

Les apports en graisses saturées, principalement d’origine animale, devraient si possible ne pas dépasser 1/3 des apports lipidiques. Ceci peut être obtenu en remplaçant une partie des graisses saturées par un mélange de graisses polyinsaturées (huile de tournesol, maïs, pépins de raisin, colza, noix, soja) et monoinsaturés (huile d’olive, huile d’arachide), cer dernières permettent de faire baisser le HDL cholestérol sans diminuer le LDL cholestérol.

 

IV - APPORTS PROTEIQUES

Chez le diabétique adulte, les apports recommandés sont d’environ 1g/kg de poids corporel idéal et par jour. Cet apport doit être abaissé en-dessous de 0,8 g/kg de poids idéal et par jour lorsqu’il existe une néphropathie avérée. Il est en effet prouvé qu’une alimentation hypoprotidique ralentit l’évolution de l’insuffisance rénale. L’application de cette mesure est difficile pour les patients car les mêmes aliments contiennent protéines et lipides : la tendance actuelle est de réduire les apports protéiques d’origine animale afin de diminuer l’apport en graisses saturées.

 

Il faut néanmoins maintenir un équilibre entre les apports protéiques d’origine animale et végétale. Chez l’enfant, la femme enceinte et la personne âgée, les apports quotidiens doivent être plus importants, (1 g/kg et par jour) en privilégiant les protéines d’origine animale dont la valeur biologique est plus élevée.

 

V - APPORTS EN FIBRES ALIMENTAIRES

Un apport de 8 à 12 g/jour en fibres alimentaires solubles (contenues principalement dans les fruits, les légumes verts et les légumineuses) est souhaitable chez les patients diabétiques. Il favorise une meilleure biodisponibilité métabolique des glucides, avec notamment un étalement de leur absorption digestive. Les aliments contenant ces fibres ont en général un index glycémique bas. (Voir Objectif Nutrition n°12).

 

VI - APPORTS EN FIBRES ALIMENTAIRES

Un apport de 8 à 12 g/jour en fibres alimentaires solubles (contenues principalement dans les fruits, les légumes verts et les légumineuses) est souhaitable chez les patients diabétiques. Il favorise une meilleure biodisponibilité métabolique des glucides, avec notamment un étalement de leur absorption digestive. Les aliments contenant ces fibres ont en général un index glycémique bas. (Voir Objectif Nutrition n°12).

 

VII - APPORTS EN MINERAUX, VITAMAINES ET MICRONUTRIMENTS

Ces apports sont couverts par une alimentation suffisamment variée. Il n’y a donc pas de supplémentation ou de restriction à envisager de manière spécifique chez le diabétique. En cas de régime très hypocalorique (<1200 calories par jour), une supplémentation vitamino-calcique est cependant indispensable.

 

CONSOMMATION D’ALCOOL

Les recommandations usuelles s’appliquent également à tout patient diabétique : une consommation quotidienne modérée (1 à 2 verres de vin/j chez la femme, 2 à 3 verres de vin/j chez l’homme) est donc tolérée. Il est cependant nécessaire chez le diabétique de ne consommer de l’alcool qu’au cours des repas et d’éviter les boissons très riches en alcool et celles contenant des sucres solubles (gin tonic, vodka orange…). La consommation à jeûn peut entraîner la survenue d’hypoglycémies sévères, surtout si le patient est traité par sulfamides hypoglycémiants et/ou par insuline.
L’alcool possède une valeur énergétique à prendre en compte dans la ration calorique quotidienne chez le patient diabétique obèse.
Enfin , la présence d’une hypertriglycéridémie associée au diabète doit conduire à évaluer sa sensibilité vis à vis de l’alcool, en excluant toute consommation pendant une à deux semaines.

 

CONCLUSION

Les conseils diététiques doivent être adaptés à chaque patient pour obtenir de sa part une adhésion maximale et durable. L’évaluation de l’alimentation spontanée du patient précédera la mise en place du traitement diététique. Les conseils doivent être donnés avec clarté et pédagogie et fournir toutes les indications pratiques et concrètes nécessaires : les habitudes alimentaires sont souvent très difficiles à modifier, surtout lorsque le sujet est d’âge mûr. Cette démarche éducative doit être progressive, souvent répétée et dans tous les cas patiente. L’implication de la famille est fondamentale, en particulier celle de la personne qui confectionne les repas.

 

Dr Laurent MEYER
C.H.U. Nancy.

 

Bibliographie

AVOGARO A., TIENGO A. - Alcohol, glucose metabolism and diabetes. Diabetes Metab Rev, 1993, 9, 129-146

GRUNDY S.M. - Comparison of monoinsatured fatty acids and carbohydrates for lowering plasma cholesterol. N Engl J Med, 1986, 314, 745-748

JANDRAIN B., LEFEBVRE P., PIRNAY F., SCHEEN A. - Alimentation avant, pendant et après l’exercice physique chez le sujet normal et diabétique.
In : journées de Diabétologie de l’Hôtel Dieu.
Flammarion Ed (Paris), 1990, 159-170.

MONNIER L., SLAMA G., VIALETTES B., ZIEGLER O. - Nutrition et diabète : recommandations ALFEDIAM, Diabete metab. 1995, 21 207-216.