Pr. Patrick Tounian
Hôpital Armand-Trousseau, Paris

 

En pédiatrie, les prescriptions de loin les plus fréquentes sont de toute évidence celles destinées à l’alimentation. C’est aussi probablement dans ce domaine que l’on relève un grand nombre de pratiques, prescrites ou non par le médecin traitant, qui ne sont pas conformes aux recommandations reconnues : utilisation inadéquate des laits hypoallergéniques, diversification de l’alimentation trop précoce, utilisation erronée de lait de vache demiécrémé, excès d’apports protéiques, insuffisance d’apports en calcium, supplémentation excessive en vitamine D ou en fluor…

 

Focus
L’âge de la diversification de l’alimentation était, dans les années 80, de deux-trois mois. Une dizaine d’années plus tard, il a été repoussé vers trois-quatre mois, et aujourd’hui à quatre mois révolus au moins et au mieux six.

 

Bien utiliser les laits hypoallergeniques (H.A.)

Les laits H.A. se caractérisent par l’hydrolyse partielle de leurs protéines dans le but de réduire, sans l’annuler, leur pouvoir allergisant. Ils sont différents des hydrolysats poussés de protéines du lait de vache, pratiquement dépourvus de pouvoir allergisant.

Un lait H.A. peut être prescrit pour prévenir des manifestations allergiques chez les nourrissons ayant un terrain atopique familial, lorsque l’allaitement, la meilleure attitude préventive, n’est pas ou plus souhaité par la mère.

L’erreur la plus fréquente avec les laits H.A. est incontestablement leur prescription systématique en complément d’un allaitement maternel. En dehors de l’existence d’un terrain atopique familial, il est effectivement inutile de prescrire ces laits en cas d’allaitement mixte. Une seconde erreur consiste à les prescrire en cas de suspicion d’allergie aux protéines du lait de vache, attitude dangereuse car les laits H.A. peuvent provoquer des réactions anaphylactiques sévères si l’allergie est effective. Seuls les hydrolysats poussés de protéines du lait de vache doivent être utilisés lorsqu’une allergie à ces protéines est suspectée.

 

Repousser la diversification de l’alimentation

Une diversification trop précoce augmente le risque d’apparition ultérieure de manifestations allergiques. Plusieurs travaux prospectifs montrent que l’introduction d’aliments autres que le lait avant l’âge de quatre mois multiplie d’un facteur de deux à quatre le risque d’eczéma ou d’allergie alimentaire dans les mois qui suivent. Ce risque est d’autant plus important que l’enfant est issu d’une famille atopique. Dans ce cas, outre repousser à six mois l’âge de la diversification, il faut également retarder au-delà de l’âge d’un an l’introduction des aliments réputés comme étant les plus allergéniques (œuf, kiwi, céleri, noix, noisettes, arachide, poissons, fruits de mer).

Une diversification trop précoce expose aussi à des risques de carences nutritionnelles. L’introduction de nouveaux aliments entraîne inexorablement une réduction de la consommation de lait infantile et donc des nutriments qu’il contient. Lorsque les aliments introduits ne permettent pas de compenser les déficits ainsi générés, ce qui est habituellement le cas, une carence peut apparaître, en calcium, en acides gras essentiels et en fer. Les régimes lacto-farineux prolongés autrefois décrits comme étiologie fréquente des carences martiales préviennent au contraire maintenant ce risque, à condition d’utiliser un lait infantile et non du lait de vache natif très pauvre en fer assimilable.

 

Préférer le lait de vache entier au demi-écréme

L’utilisation de laits infantiles, 1er puis 2e âge, est fortement recommandée jusqu’à un an, et les laits de croissance sont souhaitables jusqu’à deux-trois ans. Il arrive cependant que, pour des raisons principalement financières, les parents souhaitent remplacer ces laits industriels par du lait de vache natif, notamment après l’âge de six mois. Dans ce cas, il ne faut pas utiliser du lait de vache demi-écrémé, comme souvent, mais bien du lait de vache entier, sauf peut-être, en cas d’obésité précoce.

D’un point de vue quantitatif, le lait de femme contient 40 g/l de lipides et les laits de suite ou de croissance en moyenne 30 g/l. Le choix entre du lait de vache entier, dont le contenu lipidique est de 35 g/l, et du lait demi-écrémé qui contient seulement 16 g/l de lipides, est donc sans équivoque. Sur un plan qualitatif, le lait de vache contient surtout des graisses saturées, ce qui n’est le cas ni des laits infantiles, ni du lait de femme. C’est probablement pour limiter les apports en graisses saturées que l’idée d’utiliser du lait de vache demi-écrémé a germé. Mais, en dehors d’exceptionnelles dyslipidémies, il n’y a aucune raison de limiter les apports en graisses saturées chez le nourrisson. En revanche, à cet âge un apport suffisant en acides gras essentiels doit être assuré et, là encore, le lait entier est supérieur au demi-écrémé.

Les carences en acides gras essentiels et en fer que la substitution occasionne doivent être compensées par, respectivement, deux-trois cuillères à café par jour d’huile de tournesol réparties dans les différents repas, et la consommation hebdomadaire de boudin noir et de foie de génisse (préférable au foie de veau, plus onéreux et moins riche en fer).

 

Eviter les excès d’apports protéiques

Les apports de sécurité en protéines sont de 10 g/j de la naissance à l’âge de deux ans, et ceci quel que soit le poids du nourrisson. Avant la diversification de l’alimentation, le contenu protéique réduit des laits infantiles, comparativement à celui du lait de vache natif, permet de couvrir ces apports tout en évitant les excès. En revanche, l’introduction de la viande et des produits laitiers non liquides (yaourts, fromages) coïncide souvent avec un dépassement de ces apports de sécurité.

Certaines erreurs alimentaires peuvent ainsi conduire à des apports protéiques jusqu’à cinq fois supérieurs aux apports de sécurité : consommation de viandes, poissons ou œufs, au déjeuner et au dîner ; consommation excessive de produits laitiers; utilisation de lait de vache natif, avec 35 g/l de protéines, à la place des laits de suite ou de croissance, qui n’en contiennent qu’environ 25 g/l.

S’il est donc fréquent que les apports protéiques des nourrissons soient excessifs, les risques potentiels qu’ils entraînent demeurent hypothétiques. Une étude épidémiologique a suggéré qu’un excès de protéines dans les premières années de la vie pouvait conduire à une obésité ultérieure par le biais d’une stimulation de la multiplication précoce des adipocytes. Il ne s’agit en fait que d’une simple hypothèse qui doit donc à être confirmée ou infirmée par une étude prospective actuellement en cours. La surcharge azotée qu’entraîne l’excès d’apports protéiques peut également augmenter le travail d’épuration rénale et peut-être favoriser certaines pathologies néphrologiques. Il ne s’agit là encore que d’une simple supposition dont l’exactitude n’a encore jamais été démontrée.

 

Assurer des apports suffisants en calcium

Les apports recommandés en calcium sont de 400 à 600 mg/j chez le nourrisson. Pour assurer ces apports, il est nécessaire que les nourrissons consomment l’équivalent de 500 ml de lait de vache natif (Tableau I).

 

EQUIVALENCES LACTÉES EN TERME DE CALCIUM
150 ml de lait
de vache natif
= 250 ml de lait 1er âge
200 ml de lait 2e âge ou de croissance
1 yaourt
3 petit-suisses
25 g de fromage à pâte cuite (gruyère)
50 g de fromage à pâte molle (camembert)
 
 
Tableau 1

La plupart des enquêtes nutritionnelles montrent que la consommation calcique est dans la majorité des cas conforme aux apports nutritionnels conseillés chez le nourrisson et le jeune enfant, probablement en raison d’une consommation de lait et de produits laitiers souvent suffisante à cet âge. Trois situations peuvent néanmoins entraîner une carence calcique :

 

• La consommation insuffisante de lait et produits laitiers. Une manière rapide de s’assurer d’une consommation suffisante est de vérifier s’ils font partie du menu d’au moins trois des quatre repas quotidiens.

 

• L’allergie aux protéines du lait de vache : les nourrissons non supplémentés en calcium au moment de la diversification ont rapidement des apports calciques insuffisants. En effet, lors de la diversification de l’alimentation, la consommation de lait à protéines hydrolysées (prescrit dans le cadre de l’allergie) diminue et ne peut pas être compensée par des produits laitiers puisque l’enfant y est allergique. Il est donc nécessaire de systématiquement supplémenter en calcium (environ 250 à 500 mg/j) les nourrissons allergiques aux protéines du lait de vache dès l’introduction des premiers aliments, et ceci jusqu’à l’acquisition de la tolérance aux protéines du lait de vache, vers l’âge de douze – dix-huit mois, qui permettra le retour à un régime normal.

 

• L’intestin irritable : les nourrissons qui en souffrent et chez lesquels la consommation de lait est réduite, méritent les mêmes attentions que précédemment, bien que l’exclusion des produits laitiers ne soit alors que partielle et la durée de suppression du lait plus courte. Une consommation calcique insuffisante durant l’enfance a habituellement peu ou pas de conséquences immédiates. En revanche, il est maintenant bien démontré que, surtout lorsqu’elle se prolonge, la carence en calcium dans les premières années de la vie augmente le risque d’ostéoporose et de fractures osseuses à l’âge adulte, et ceci notamment chez les femmes après la ménopause. Une telle évolution est due au fait que le capital minéral osseux de l’adulte se constitue pour l’essentiel durant l’enfance et l’adolescence. De ce fait, des apports insuffisants en calcium durant l’enfance empêchent l’acquisition d’un capital minéral osseux optimal et entraînent, en raison de la déminéralisation physiologique inéluctable du squelette avec l’âge, une ostéoporose et les complications qui y sont liées des décennies plus tard.

 

Adapter la supplémentation en vitamine D

Depuis 1993, les laits infantiles sont enrichis en vitamine D sur la base de 400 à 500 ui/l (10 à 12,5 µg/l) pour les préparations pour nourrissons et de 500 à 600 ui/l (12,5 à 15 µg/l) pour les préparations de suite. De ce fait, la posologie de la supplémentation recommandée en vitamine D chez le nourrisson alimenté avec un lait infantile a été diminuée de moitié (Tableau II).

Malgré l’adaptation des conditionnements pharmaceutiques de vitamine D, beaucoup de nourrissons continuent à recevoir les doses de vitamine D anciennement préconisées soit le double de celles actuellement recommandées. Les effets délétères d’un excès prolongé de vitamine D demeurent néanmoins assez hypothétiques. Il a été suggéré qu’il pouvait être responsable d’une hypercalciurie et des complications rénales qui y sont liées, notamment chez les nourrissons qui ont une hypersensibilité à la vitamine D.

 

SUPPLÉMENTATION RECOMMANDÉE EN VITAMINE D CHEZ LE NOURRISSON
(ajouter 400 ui/j chez le nourrisson à peau noire)
  Vitamine D
Nourrisson allaité
au sein
au lait infantile
1000 – 1200 ui/j
400 – 800 ui/j
Nourrisson diversifié jusqu’à 18 mois
> 500 ml/j de lait de suite
< 500 ml/j de lait de suite
400 – 800 ui/j
1000 – 1200 ui/j (ou 100 000 ui/3 mois)
Enfants jusqu’à 5 ans 100 000 ui/3 mois pendant l’hiver
Tableau 2

 

Adapter la supplémentation en fluor

Une supplémentation en fluor est recommandée chez le nourrisson et le jeune enfant en raison de son rôle préventif contre la survenue de caries dentaires. Chez le nourrisson, la posologie doit tenir compte de la concentration en fluor de l’eau (Tableau III).

Chez l’enfant se brossant les dents, elle doit également tenir compte du fluor contenu dans le dentifrice car on estime que l’enfant avale la moitié du dentifrice utilisé. Pour cette raison, il faut toujours conseiller des dentifrices spécialement destinés aux enfants (car la concentration en fluor y est limitée) et restreindre la quantité de dentifrice étalée sur la brosse à dent.

Un apport excessif de fluor peut être responsable d’une fluorose qui se traduit par des taches blanchâtres inesthétiques sur les dents, mais également une fragilité dentaire. Dans des cas exceptionnels, il peut également être à l’origine de troubles de la croissance osseuse.

 

SUPPLÉMENTATION RECOMMANDÉE EN FLUOR
EN FONCTION DE L’ÂGE ET DE LA CONCENTRATION
EN FLUOR DE L’EAU
Age Concentration en fluor de l’eau
< 0,3 mg/l 0,3 – 0,7 mg/l > 0,7 mg/l
0 - 2 ans 0,25 mg/j 0 0
2 - 3 ans 0,50 mg/j 0,25 mg/j 0
Tableau 3

 

Conclusion

L’objectif de ces quelques conseils alimentaires que le praticien pourra donner aux parents de nourrissons et de jeunes enfants, est de prévenir la survenue des erreurs diététiques les plus fréquemment constatées à ces âges.

Car si ces erreurs diététiques ont peu ou pas de conséquences délétères immédiates, elles représentent toutes des facteurs de risque pour l’apparition ultérieure d’une pathologie plus ou moins sévère.

 

Pr. Patrick Tounian
Hôpital Armand-Trousseau,
AP-HP, Paris

 

Bibliographie

  • Comité de nutrition de la société française de pédiatrie.
    Alimentation du nourrisson et de l’enfant en bas âge. Réalisation pratique. Arch Pediatr 2003 ; 10 : 76-81.
  • Tounian P.
    Alimentation du nourrisson normal. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Pédiatrie, 4-002-H-10, 1999, 6p.
  • Chandra RK.
    Five-year follow-up of high-risk infants with family history of allergy who were exclusively breast-fed or fed partial whey hydrolysate, soy, and conventional cow’s milk formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 380-8.
  • Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT.
    Early solid feeding and recurrent childhood eczema : a 10-year longitudinal study. Pediatrics 1990; 86: 541-6.
  • Kalkwarf HJ, Khoury JC, Lanphear BP.
    Milk intake during childhood and adolescence, adult bone density, and osteoporotic fractures in US women. Am J Clin Nutr 2003; 77: 257-65.