Les aliments, les boissons et l’alcool peuvent agir sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments. Si un grand nombre de ces actions n’ont pas d’incidences pharmacologiques ou toxiques, certaines peuvent modifier la biodisponibilité et l’efficacité des médicaments ou être à l’origine d’effets indésirables.

 

I - ACTIONS SUR LA PHARMACOCINÉTIQUE DES MÉDICAMENTS

Elles peuvent concerner les différentes phases du devenir du médicament dans l’organisme : absorption, métabolisme, distribution et élimination. Les aliments et l’alcool peuvent ainsi modifier certains paramètres tels que biodisponibilité, demi-vie, volume de distribution et clairance du médicament.

 

A - Effets des aliments sur l’absorption des médicaments

L’absorption des médicaments dépend de plusieurs paramètres : état d’ionisation et/ou de solubilisation des principes actifs, temps de résidence gastrique,  vitesse du péristaltisme intestinal, accès aux sites d’absorption, disponibilité des transporteurs (en cas de transport actif).

 

PHARMACOCINÉTIQUE : PRINCIPALES DÉFINITIONS

Absorption :
Processus par lequel le composé passe de son lieu d’application dans la circulation générale.

Effet de premier passage hépatique :
Processus par lequel le médicament absorbé par voie orale subit une métabolisation et/ou une élimination plus ou moins importante à l’occasion de son passage dans le foie précédant son arrivée dans la circulation générale.

Biotransformation :
Transformation du médicament en métabolites par une réaction (bio)chimique.

Biodisponibilité absolue :
Fraction ou pourcentage d’un médicament en solution qui, après administration, atteint la circulation générale.

Distribution :
Processus de répartition du médicament dans l’ensemble des tissus et organes.

Clairance sanguine totale ou clairance corporelle :
- volume sanguin totalement débarrassé d’une substance par unité de temps,
- capacité de l’organisme à épurer une substance après que celle-ci ait atteint la circulation générale.

Fixation protéique :
Mécanisme assurant la liaison d’une protéine plasmatique et d’un médicament.

Site de fixation :
Site récepteur d’une substance exogène ou endogène sur les molécules protéiques.

 

L’arrivée du bol alimentaire dans la cavité gastrique augmente le pH gastrique, modifiant ainsi l’état d’ionisation et/ou de solubilisation des principes actifs, ce qui aura pour effet de diminuer l’absorption des acides faibles (par exemple, acide acétylsalicylique, sulfamides, lithium) et de favoriser celle des bases faibles (par exemple, quinidiniques, amphétamines).

 

Le bol alimentaire ralentit la vidange gastrique et retarde l’absorption intestinale des médicaments.

 

L’arrivée d’une grande quantité d’aliments dans l’intestin grêle ralentit le péristaltisme intestinal, favorise la dissolution de certains principes actifs, et stimule la sécrétion biliaire, augmentant ainsi la biodisponibilité de certains médicaments liposolubles (griséofulvine).

 

A l’inverse, la formation de chélates (tétracycline avec calcium ou fer, par exemple) diminue l’absorption et la biodisponibilité du médicament (ici de près de 50 %).

 

Globalement les aliments, en “diluant” les médicaments, retardent l’accès des principes actifs à leurs sites d’absorption. Les aliments limitent l’absorption dite passive des médicaments (effet barrière) mais aussi l’absorption active de certains médicaments (L-Dopa) en entrant en compétition avec ceux-ci au niveau de leurs systèmes de transport.

 

INFLUENCE DE LA FORME GALÉNIQUE

L’influence de l’alimentation sur la biodisponibilité des médicaments varie selon la forme galénique : solide ou liquide, à libé&ration immédiate, gastro-résistante, à libération progressive unitaire ou multiple (microgranules). La prise per-prandiale n’altère pas la biodisponibilité de l’aspirine sous forme de microgranules dont l’enrobage est gastro-résistant mais diminue celle de comprimés gastro-résistants.
La biodisponibilité de la théophylline à libération progressive en comprimé à matrice augmente quand elle est ingérée au cours d’un repas tandis que celle de microgranules n’est pas modifiée par l’alimentation. Il est généralement admis que les micro-granules ou les particules enrobées sont peu ou pas sensibles à la présence concomitante d’aliments tandis que celle-ci influe sur l’absorption des comprimés à matrice et les formes gastro-résistantes.

 

Enfin, le bol alimentaire augmente les débits sanguins splanchnique et hépatique, favorisant ainsi l’absorption de certains médicaments (bétabloquants). Par ailleurs, la composition des repas influence aussi l’absorption des médicaments : les aliments chauds (solides ou liquides), acides, épais ou visqueux, riches en lipides ou protéines ou à forte teneur en sodium ou en saccharose retardent la vidange gastrique. Les lipides diminuent la sécrétion acide gastrique. Les protéines augmentent la sécrétion acide gastrique et l’absorption de certains principes actifs (propranolol) en augmentant le flux sanguin splanchnique.

 

Au total, la prise alimentaire diminue le plus souvent l’absorption des médicaments.

 

B - Effets des aliments sur le métabolisme des médicaments

L’ingestion d’aliments (riches en protéines en particulier) augmente le débit sanguin splanchnique et hépatique. Elle diminue par ce biais l’effet de premier passage hépatique et augmente la biodisponibilité de certains médicaments (propranolol - métoprolol - labétolol). L’intérêt pratique de telles actions est très variable selon le médicament considéré.

 

C- Effets des aliments et de l’état nutritionnel sur la distribution des médicaments

L’alimentation peut influencer la distribution des médicaments en modifiant la concentration plasmatique de leurs protéines de transport ou la concentration en acides gras “libres”. Les protéines de transport des médicaments (albumine notamment) fixent les acides gras “libres” dont la concentration, élevée à jeun, diminue après les repas; on peut donc observer à jeun une diminution de la fixation albuminique des médicaments acides faibles par phénomène de compétition avec les acides gras “libres”.

 

Tableau 1

MEDICAMENTS A FORTE AFFINITE POUR L’ALBUMINE PLASMATIQUE

- Salicytates
- Oxyphenbutazone
- Acide méfénamique
- Acide Flufénamique
- Infométacine
- Sulfinpyrazone
- Probénécide

- Anticoagulants coumariniques
- Phénytoine
- Méthotrexate
- Thiopental
- Tolbutamide
- Chlorpropamide

- Diazoxide
- Acide étacrynique
- Pénicillines
- Sulfonamides
- Acide nalidixique
- Clofibrate

 

En cas de dénutrition protéino-énergétique, la diminution l’albuminémie augmente la fraction libre des médica-ments et expose aux risques de surdosage et d’interactions médica-menteuses. Ces risques concernent plus particulièrement les médica-ments à forte affinité pour l’albumine (tableau 1) et le sujet âgé, en raison de la prévalence élevée de la polymédication et de la dénutrition dans cette tranche d’âge.

 

D - Effets des aliments sur l’élimination urinaire des médicaments.

L’alimentation, en faisant varier le pH urinaire, peut influer sur l’élimination urinaire des médicaments. En effet, le pH urinaire influence la vitesse d’élimination et de réabsorption tubulaire des médicaments acides ou bases faibles en modifiant leur degré d’ionisation. Il en résulte une meilleure réabsorption tubulaire prolongeant ainsi l’effet de ces médicaments.

 

II - ACTIONS SUR LA PHARMACODYNAMIQUE DES MEDICAMENTS

A - Aliments riches en vitamine K et diminution de l’effet des antivitamines K (AVK)(effet choucroute)

Les apports alimentaires peuvent être à l’origine d’une variation du taux de prothrombine chez les patients traités par AVK. Il s’agit le plus souvent d’états d’hypercoagulabilité induits par un excès d’apport en vitamine K et à l’origine d’une résistance aux AVK. Pour les éviter, l’apport journalier en vitamine K doit être relativement stable : la variation d’un jour à l’autre peut être de 250 microgrammes autour de l’apport moyen. Des recommandations afin d’éviter une consommation excessive d’aliments riches en vitamine K devront être fournies aux patient sous AVK (tableau 2). Toute variation de l’INR inexpliquée par une mauvaise observance, une malabsorption ou une cholestase devra faire entreprendre une enquête alimentaire.

 

Tableau 2

CONSEILS ALIMENTAIRES AUX PATIENTS TRAITES PAR AVK

Aliments dont il ne faut pas consommer plus d’une portion par jour :
- Epinards, navets
- Brocolis
- Choux (rouge, frisé)
- Avocats
- Choux de Bruxelles
Eviter le thé vert en grande quantité. Ne pas modifier l’alimentation usuelle par l’exclusion ou l’apport massif en légumes verts, soja ou foie.
(d’après Schlienger JL ; Goichot B. -Concours Médical 1997 ; 119-04 : 226-228.)

 

B - Aliments riches en tyramine ou en histamine et IMAO non sélectifs (effet fromage)

Leur association expose au risque d’hypertension artérielle paroxystique ou de signes évocateurs de phéochromocytome (flush…).

 

Ces symptômes survenant une demi-heure à deux heures après l’ingestion des aliments incriminés sont dus à la diminution par les IMAO du catabolisme de la tyramine ou de l’histamine. De telles manifestations peuvent également s’observer avec l’isoniazide et les composés amphétaminiques.

 

INFLUENCE DE LA FORME GALÉNIQUE

L’alcool interfère avec la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments. Lorsque sa concentration intragastrique est supérieure à 20%, l’alcool induit un spasme pylorique et ralentit la vidange gastrique, retardant ainsi l’absorption de certains médicaments. A l’opposé, il peut favoriser l’absorption des médicaments liposolubles (benzodiazépines).

L’alcool potentialise les effets des hypnotiques et des hypoglycémiants. L’effet antabuse, classiquement engendré par l’association de l’alcool au disulfiram, peut survenir aussi avec d’autres médicaments (métronidazole, céphalosporines, sulfamides hypoglycémiants …). Afin d’éviter de telles interactions, il faut s’abstenir de consommer non seulement des boissons alcoolisées mais aussi, bien sûr, des plats contenant de l’alcool.

 

C - Association de vitamine A et de tétracyclines.

L’association de tétracyclines et de vitamine A peut être responsable de céphalées et de signes d’hypertension intracrânienne.

 

III - AUTRES ACTIONS DES ALIMENTS

La consommation de réglisse ou de glycyrrhizine contenues dans certaines boissons (pastis sans alcool…) peut exposer au risque d’hypokaliémie et de troubles du rythme chez les sujets traités par anti-arythmiques ou diurétiques hypokaliémiants.

 

Souvent sous-estimé, l’apport de sodium par l’alimentation (notamment par les eaux minérales fortement minéralisées) devra être pris en compte chez les patients recevant des diurétiques, des corticostéroïdes, ou des digitaliques.

 

Les effets secondaires de la théophylline (digestifs, neuro-psychiques, cardiaques…) peuvent être majorés par la consommation abusive de caféine, qui est aussi une base xanthique.

 

L’ingestion des anti inflammatoires non stéroïdiens avec un volume d’eau suffisant (deux verres) ou au cours du repas réduit les risques d’hémorragies distillantes en limitant le temps de contact muqueuse-médicament. De même, la prise simultanée d’aliments peut minimiser l’action irritante de nombreux médicaments et en limiter les effets gastro-intestinaux : doxycycline, acide clavulanique-amoxicilline, chloroquine, digoxine, quinidiniques, prazosine, métronidazole, lithium…

 

CONCLUSION

Les effets des aliments sur les médicaments devront être pris en compte quand la marge thérapeutique est étroite et que l’efficacité du principe actif est conditionnée par le maintien de taux constants. Afin d’optimiser l’effet pharmacologique, des recommandations devront être formulées quant au choix de l’horaire de la prise médicamenteuse le plus favorable par rapport aux repas. Dans certains cas, l’amélioration de la tolérance apportée par la prise per-prandiale peut être préférable à l’obtention d’une biodisponibilité optimale. Devant tout effet inattendu d’une thérapeutique médicamenteuse, le prescripteur devra s’informer des habitudes alimentaires et de la consommation alcoolique de son patient, et évaluer son état nutritionnel ; lorsque cela est possible, la surveillance des taux sériques des médicaments est alors souhaitable. Enfin, des conseils visant à limiter certains nutriments devront être prodigués dans certaines situations.

 

Pr. C. JEANDEL
Service de Médecine B
CHU Nancy

 

Bibliographie

 

BOUTIN-PANNETIER MS. - Influence de l’alimentation sur la biodisponibilité des médicaments. Thérapie 1986 ; 41 : 397-402.

SAULNIER J.L. - Médicaments et aliments in GIROUD Pharmacologie clinique. Seconde édition (1988), pages 237-248.

SCHLIENGER JL ; GOICHOT B. - Interaction entre le régime alimentaire et les anticoagulants oraux. Concours Médical 1977 ; 119-04 : 226-228.