Compte-rendu des XXIèmes Rencontres Scientifiques de Nutrition de l’Institut Danone, Journées Francophones de Nutrition, décembre 2012

 

 

Une problématique complexe et difficile à évaluer

 

 

“La précarité se définit comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux”.
(Haut Comité de Santé Publique, mai 1996).”

 

Le terme “précarité”, généralement connexe de la notion de pauvreté, englobe des réalités diverses. Les parcours atypiques et les conditions de vie précaires sont difficiles à appréhender dans les enquêtes classiques, car échappant aux situations habituellement couvertes dans les échantillons (logement instable, situation administrative floue…). La dégradation de l’alimentation des populations en précarité est corrélée à l’indice d’éducation/d’instruction, au statut socioprofessionnel, au lieu de vie ou à l’origine socioculturelle.

 

Le rôle de la nutrition dans les inégalités sociales de santé en France

 

Nicole DARMON
UMR NORT (Nutrition, Obésité et Risque Thrombotique)
INRA1260, INSERM 1062, Aix-Marseille Université
Faculté de Médecine de la Timone, Marseille

 

D’importantes inégalités sociales de santé persistent dans les pays développés, en dépit d’une amélioration générale des conditions de vie et d’un allongement de la durée de vie moyenne. Elles concernent une partie de la population vivant en France et témoignent du creusement des écarts sociaux en dépit des politiques publiques de santé successives. Elles procèdent de nombreux facteurs : revenus, éducation, travail, environnement, modes de vie, accès aux soins…qui s’accumulent tout au long de la vie. Quel que soit l’indicateur de santé, des différences d’un coefficient 2 à 3 sont observées entre les deux extrêmes de l’échelle sociale. Ainsi, le risque de mourir avant 65 ans est 2,75 fois plus élevé pour un homme appartenant à la catégorie socioprofessionnelle “ouvrier” que pour un “cadre”, et 6,5 fois plus élevé pour un homme “sans emploi”. D’importantes inégalités sociales de santé sont ainsi observées pour les principales causes de décès et pour toutes les maladies chroniques. Elles s’expliquent par le fait que les personnes de faible statut socioéconomique cumulent généralement plusieurs handicaps en matière de santé et d’accès aux soins. En effet, les facteurs néfastes à la santé de l’individu sont rarement présents de façon isolée. Ainsi, les déséquilibres alimentaires vont souvent de pair avec le tabagisme et la sédentarité et sont eux-mêmes associés à un faible niveau d’éducation et de revenus, et à des conditions d’habitat et de travail défavorables. Il est donc très difficile d’évaluer séparément l’impact du seul facteur alimentaire dans les inégalités sociales de santé. De plus, l’alimentation, la consommation de tabac et d’alcool ou d’autres caractéristiques des modes de vie individuels sont fortement liés au statut socioéconomique dans l’enfance. Ces “comportements” résulteraient donc moins de l’expression d’un libre choix que de l’impact de facteurs culturels et structurels en grande partie indépendants de la volonté individuelle. Par conséquent, des expressions telles que “comportements de santé”, “comportements alimentaires” ou “choix alimentaires” devraient être utilisées avec précaution, car elles supposent une responsabilité individuelle et des choix conscients dans l’adoption de comportements défavorables à la santé, alors que ces derniers sont largement déterminés par des facteurs sociaux et environnementaux sur lesquels l’individu n’a pas ou peu prise.

 

Exemples d’inégalités sociales de santé en relation avec l’alimentation

 

Un “gradient social” de l’obésité est observé chez l’adulte comme chez l’enfant, quel que soit l’indicateur de statut socioéconomique utilisé : niveau de revenus, niveau d’éducation, ou statut socioprofessionnel. Ainsi, d’après l’étude Obépi, publiée en 2012, le pourcentage d’adultes touchés par l’obésité était 3,65 fois plus élevé dans les ménages ayant un revenu mensuel net inférieur à 900 G par rapport à ceux dont le revenu était supérieur à 5 300 G/mois. La relation très linéaire entre statut socio - économique et prévalence de l’obésité suggère l’existence d’une relation de causalité, mais cette dernière n’est pas encore prouvée. Quand une inégalité sociale est observée pour un facteur donné, elle est également observée pour tous les facteurs et pathologies associées. En France, il existe ainsi un différentiel socioéconomique pour le diabète de type 2 comme pour l’obésité. À l’échelle européenne, les inégalités sont également marquées en Italie, en Espagne et au Portugal, sans que ce gradient Nord/Sud soit expliqué pour l’instant.

 

Les inégalités sociales de santé s’installent tôt dans la vie

 

A chaque étape de la vie, l’alimentation peut contribuer aux inégalités sociales de santé.

Ainsi, au tout début de la vie, des facteurs de risque tels que le tabagisme de la mère pendant la grossesse, un petit poids de naissance et l’absence d’allaitement maternel sont d’autant plus fréquents que le statut socioéconomique est faible. De plus, le prix très élevé des laits adaptés pour nourrissons peut conduire les parents ayant un budget contraint à ne pas suivre les recommandations préconisées (portions, durée de l’alimentation lactée adaptée…)

Les déséquilibres alimentaires s’installent tôt dans l’enfance et s’accentuent à l’âge l’adulte. Eux aussi suivent un fort gradient socioéconomique. Ainsi, d’après l’étude de la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) sur la santé des enfants en grande section de maternelle (5-6 ans), les enfants d’ouvriers sont deux fois plus nombreux que les enfants de cadres à consommer trop souvent (plus de 4 fois par semaine) des boissons sucrées (figure 1) ; ils sont également deux fois plus nombreux à passer trop de temps (plus d’1 h/jour) devant un écran de télévision ou d’ordinateur.

 

Une étude récente menée dans des collèges du Bas-Rhin a montré que, pour les enfants d’ouvriers, le fait d’habiter dans un quartier où l’accessibilité géographique à l’alimentation (commerces alimentaires) ou à l’activité physique (équipements sportifs et espaces verts naturels) est faible multiplie pratiquement par 2 le risque d’être en surpoids. Cet impact du quartier d’habitation n’est pas observé pour les enfants d’autres catégories socioprofessionnelles, soulignant le rôle majeur de l’environnement dans les inégalités sociales de santé.

 

 

 

 

L’équilibre alimentaire est-il accessible à tous ?

Les médecins sont de plus en plus fréquemment interpellés par des patients évoquant leur situation financière comme frein majeur pour suivre les recommandations et appliquer les conseils alimentaires.

 

D’après l’Observatoire National de la Pauvreté et de l’Exclusion Sociale, en 2006, 12% des adultes, plus jeunes que les autres et en majorité des femmes, se sentaient en situation d’insécurité alimentaire pour raisons financières. Alors que leur niveau de revenu se situait entre le 1er et le 2ème quartile des revenus des personnes se sentant en sécurité alimentaire, elles se distinguaient de celles-ci par une plus forte consommation de produits sucrés et une moindre consommation de féculents. Le niveau de revenu n’est donc pas le seul déterminant des choix alimentaires qui dépendent également du ressenti en termes de sécurité alimentaire.

 

Cette même étude identifie une relation positive entre le niveau de revenu et la consommation de fruits et de légumes, ce qui est cohérent avec la littérature qui montre également que la consommation de poisson est liée au statut socioéconomique.

 

La qualité nutritionnelle de l’alimentation des personnes les plus défavorisées est globalement médiocre. Il a été démontré que les contraintes budgétaires orientent vers des choix alimentaires défavorables à la santé. Quand les moyens financiers manquent, il est assez logique de se tourner vers les pâtes, les chips, les viennoiseries, les biscuits sucrés ou salés et les boissons sucrées, car ces aliments apportent beaucoup de calories par euro (figure 2). En plus de procurer rapidement une sensation de satiété réconfortante, ils sont plus pratiques à l’emploi, faciles à transporter et à stocker que les aliments recommandés pour la santé.

 

 

 

 

Conclusion

Les inégalités sociales et la précarité génèrent d’importantes disparités en matière de comportements alimentaires et de risques nutritionnels. Dans toutes les études de consommation alimentaire menées en population générale dans des pays industrialisés, on observe une relation positive entre statut socioéconomique et qualité de l’alimentation, mesurée de façon globale. Parce que l’alimentation est un déterminant majeur de la santé et qu’elle a sa responsabilité dans les inégalités sociales de santé, les politiques nutritionnelles ont un rôle majeur à jouer dans la réduction de ces inégalités.

 

 

 

Bibliographie

  • Casey R et al. Spatial accessibility to physical activity facilities and to food outlets and overweight in French youth. Int J Obes 2012;36:914-9
  • Darmon N, Drewnowski A. Does social class predict diet quality? Am J Clin Nutr 2008; 87:1107-17
  • LeClerc A, Chastang JF, Menvielle G, Luce D. Socioeconomic inequalities in premature mortality in France: have they widened in recent decades? Soc Sci Med 2006; 62:2035-45
  • Etude Obepi-Roche, téléchargeable sur www.roche.fr
  • Guignon N., Collet M., Gonzalez L., La santé des enfants en grande section de maternelle en 2005- 2006, DREES, Études et résultats 2010, n°737